人工全髋关节置换(THA)治疗成人严重髋关节发育不良(DDH CROWE IV)的若干问题谷贵山吉林大学第一医院 关节外科吉林省 长春市 朝阳区 新民大街71号 130021人工全髋关节置换(THA)治疗成人髋关节发育不良(DDH),不仅解决了髋关节疼痛,改善了功能,而且同时解决了双下肢不等长的问题,已经成为一种有效的治疗手段,特别是严重的Crowe IV DDH,THA已经显现出非常的优势,尤其是针对于DDH而特殊设计的股骨假体系统的出现,例如S-ROM柄(强生)和或S-R(爱康、加斯特)的出现,更是给DDH的治疗带来了非常良好的选择机会。因此,经历了近半个世纪对DDH病理基础的深入理解、手术技术的不断成熟,股骨假体系统设计和更新的不断完善,临床上在治疗DDH已经取得了非常大的成绩。但是,对于CROWEIV DDH由于解剖学上的特点,病理改变千变万化,原发改变和继发改变等仍然会给医生的决策和实施带来很大的挑战。因此,本文针对THA在治疗成人严重髋关节发育不良(CROWE IV DDH)中的若干问题,例如:基本病理过程的理解、适应症的选择、术中相关技术:软组织松解、眞臼的确定、股骨的截骨等、假体的选择、肢体康复和心里康复等进行讨论,期望为临床更好的提高Crowe IV DDH的治疗效果,提供有益的帮助。关键词 成人 髋关节发育不良 全髋关节置换髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip DDH)是在1991年,结合髋关节发育的病理改变,由美国骨科医师学会(AAOS)和北美小儿骨科学会(POSNA)建议将先天性髋脱位(Congenital Dislocation of the Hip CDH)更名后的概念。成人DDH发病率为1‰ ,多为女性,男女比例为1:6,1/4有家族史。DDH的分型系统很多,例如:Crowe分型、Hartofilakidis分型、Compbell分型、Perner 分型等等,其中,Crowe分型临床上比较常用。DDHCROWE分为四型,其中 VI型为高位脱位,也是最严重的类型。此型DDH解剖学病理改变更为复杂,临床治疗更为棘手,患者关注的主要问题是双下肢是否等长,术后疼痛如何、术后功能如何、假体应用的年限、切口的大小、术后功能练习的时间、术后步态的改善等等,而实际上,双下肢不等长、术后疼痛等或多或少会存在、如果,严重的DDH合并膝关节外翻、前足外旋,步态一定会存在问题......,另外,CROWE IV DDH 疼痛和功能受限往往在45 岁左右变得比较严重,也正是此时患者要求手术的主要原因,女性患者绝经期前后的心理变化,导致此类病人期待、烦躁、焦虑、恐惧、抑郁心里并存,无疑又增加了术后疗效提高的困难。因此,如何全面、综合考量DDH的病理改变,制定充分、可行的术前计划,实施比较完美的置换技术、提高术后效果,将是我们努力的目标。所以,我们必须有针对性的对相关问题进行讨论。1,手术适应症的严格确定无论是单侧还是双侧CROWEIV DDH ,负重行走后脱位就存在,逐渐形成假臼,依靠周围软组织的代偿,特别是关节囊的增厚,将脱位的股骨头维持在假臼内。因此,除了跛行外,髋关节大部分功能尚存,患者仍能接受现存状态。随着病情的进展,会出现疼痛加重、功能受限,尤其是疼痛是患者要求手术的主要原因,所以,严重髋关节疼痛伴有功能障碍才是CROWE IV DDH手术治疗的适应症。2,CROWE IV DDH 软组织病理改变及术中相关应对策略髋关节周围的软组织结构包括,髋臼横韧带、髋臼圆韧带、关节盂唇、关节囊;关节囊外的髂骨韧带、耻骨韧带、坐骨韧带;髋关节周围肌群,例如:臀大肌、臀中肌、臀小肌,阔筋膜张肌、股外侧肌、股直肌,梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌、闭孔外肌等。另外还包括血管和神经。在DDH的发展过程中,由于髋关节处于脱位状态,维持关节稳定的主要结构,即周围的软组织会因为力学的原因导致髋臼横韧带的骨性包裹、髋臼圆韧带被动拉长,关节囊变得狭长、肥厚、弹性较差,关节盂唇增厚变大、弹性下降,周围肌肉的方向改变、力矩变小、部分肌肉弹性及张力减低等等,这些改变导致的结果是,脱位的关节上、下移动的程度非常小,临床上传统的术前骨牵引的方法来试图改变肢体的长度的理念被证明无效的原因就是如此。因此,为了尽最大的可能利用改变软组织结构来延长肢体,术中的应对措施应该是,广泛切除关节囊、切除关节盂唇、切除髋臼圆韧带,尽量寻找和确定髋臼横韧带,为定位真臼提供帮助,切断外旋肌群在股骨近端的止点,内收肌肌腱、臀中肌腱性部分、髂腰肌小粗隆止点位置肌腱不予松解和切断。完成这些手术要点后,肢体的长度一定会得到一定程度上的释放,为减少股骨截骨提供机会。3,CROWE IV DDH 髋臼的改变及术中定位和安放假臼的技巧CROWE IV DDH 髋臼的改变往往会使骨科医生陷入无位可定、无臼可找的尴尬境地,原因在于DDH之髋臼未经过应力的反复刺激、被软组织所覆盖、多呈三角形、部分病例会有骨性覆盖、骨性解剖标志丧失等等;假臼浅、面积大、周围骨赘形成。因此,如何寻找真臼的位置、为髋臼杯的安放定位应该是手术成功的关键。A, 术前影像学检查骨盆前后位X光片、髋关节正侧位X光片、CT平扫、CT扫描三维骨性结构重建、髋关节MRI检查是术前影像学评估的必须手段。通过这些手段我们可以获得相关的信息:眞臼的位置、假臼的位置及二者关系;真髋臼大小、深度、臼底厚度、髋臼指数、髋臼前后柱形态、大小以及前后柱前后最外侧切点的垂直距离;髋臼横韧带、髋臼圆韧带、关节宇唇、周围肌肉、血管神经的位置和形态。目的:指导臼杯的选择:生物型、骨水泥型、传统臼杯、多孔臼杯,计划臼杯的大小。B, 术中定位髋臼的技巧切口的选择依术者的习惯,但是主流选择为外侧或者后外侧入路,DAA、SuperPath 等入路比较少用。常规显露,在显露过程中,因为局部解剖学的改变,要特别注意坐骨神经的保护。沿股外侧肌近端的后缘锐性分离所附组织,包括:视情况部分或全部臀大肌股骨肌腱的返折点、股方肌、闭孔外肌、联合肌腱(上孖肌、闭孔内肌、下孖肌)、梨状肌;此时可见关节囊,因为关节囊的解剖变异,狭长、肥厚、面积广泛、止点上移,将真臼和假臼全部包含在内,且在后侧可能与坐骨神经靠近,因此,仍然按常规的关节囊切开的方法,先行切开,探查确定局部的解剖关系,尤其是关节囊上方的位置,确定后切除后侧和上方所有增生肥厚的的关节囊,包括可能确定的股直肌肌腱髋臼上缘的止点;股骨颈截骨后,切除前侧关节囊。CROWE IV DDH的髋臼千变万化,基本的变化为三角形、纵向狭长,即髋臼上缘为三角形的顶点,下缘,也就是髋臼横韧带水平为三角形的底部,比较表浅,三角形内填充着以脂肪为主混合部分纤维组织的软组织,常常可探及凹陷,常能见到髋臼横韧带,此类变化占有大部分,根据凹陷和髋臼很韧带的存在,寻找和确定较为容易。再有就是:髋臼部位没有任何解剖标记,完全被骨性成分覆盖或者隐藏,即无凹陷,也无隆起,横韧带不见。此时为了定位髋臼,首先要确定前柱的前缘、后柱的后缘、髋臼的下缘,并以下缘为三角形的顶点,前后柱外缘的连线为三角形的底,三点连线形成倒等边三角形,三角形的中心就是真臼的中心点,这样可以准确的定位真臼,此种方法可称为三点定位法,由于在术中常常用手的拇指、示指和中指来实施,又可以称为三指定位法。对于假臼的处理,应该充分彻底地清除假臼周围的软组织,清除骨性增生,尽可能地释放局部空间,再次为减少股骨截骨提供机会。C, 髋臼杯假体的安放臼杯假体的安放,根据目前大家的共识,应该在眞臼的位置,这一点是由于局部的解剖结构所决定的:髋臼前后柱骨质和解剖结构是由于基因所控制的,骨质丰厚、骨小梁方向多向,而CROWE IV DDH假臼位于真臼之上,位于髂骨板中部位置,表面为硬化骨,髋臼打磨后会去掉硬化部分,影响骨的强度,由于髋臼的深度会受限,假体安放后,松动率较高,目前不主张安放在假臼位置。真臼位置确定后,髋臼锉打磨,从最小号开始,酌情用力,间隔反钻打磨,注意骨质疏松,反复确定周围骨性结构,原则上应该结合术前设计来选择应用臼杯的大小,但是,由于CROWE IV DDH的复杂情况,尤其在无法确定眞臼的位置的时候,更无法确定臼杯的大小,即使术前在CT平扫中已经确定等边三角形,并以倒的等边三角形的底边长度作为可能选择臼杯的最大外径来做参考,最后决定置入臼杯的大小仍然结合术中情况。4,CROWE IV DDH股骨近端的特点及应对措施CROWE IV DDH 股骨近端解剖结构常常比较紊乱,表现为股骨头大、不规则、失去圆形状态、会呈现各种形状、大小结构都与正常不同,股骨颈短、前倾增大,颈干角增大,股骨前弓增大,近端髓腔窄小,多呈柱状(烟囱型髓腔)。近端骨皮质变薄,骨质脆性较大,弹性降低,股骨干与股骨干大小不匹配,股骨脱位,复位困难。在假体植入过程中会出现因髓腔狭小而股骨柄的置入困难、因股骨前倾角增大而需要调整前倾角、因脆性增加而出现股骨近端劈裂骨折等等问题。如何应对此类问题,首先,要对股骨近端根据术前的影像学的评估,预测股骨髓腔直径、测定股骨前倾角、测定股骨偏心距。股骨柄假体的选择原则上选择直型柱状柄、并可调节前倾角,例如:S-ROM(强生)或者 S-R(爱康)等,利用假体纠正近端成角和旋转问题,假体置入前,反复测试、避免劈裂骨折的发生。......(未完待续)
人工髋关节置换已经是临床上比较成功的手术之一,但是,无论对于医生还是患者,都会面临如何选择的问题,例如:是否选择置换;为什么选择置换等,因此,本文为大家提供简单选择原则,供大家参考。1, 治疗目的的选择人工髋关节置换的目的应该是三点:解除疼痛;改善畸形;恢复功能。在临床工作中,病人常常要解决的是疼痛的问题,其次是功能问题,最后才是畸形问题。尤其是在中国,特别是广大的农村患者,病情不是很重时,一般不会选择手术治疗。因此,治疗目的选择需要患者和医生共同商讨,以期达到最为理想的治疗效果。2, 适应症的选择人工髋关节置换的适应症是一个最为普通的问题,随着国人教育水平的提高以及网络的发展,患者可以多方获得信息,从而为诊断奠定了基础,也为适应症的选择提供了依据。常见的适应症有:股骨头坏死,髋关节骨性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,成人先天性髋关节脱位,髋关节肿瘤,结核等等。3, 医院的选择人工髋关节置换对于手术室的要求比较高,因此,髋关节置换应该选择比较大的医院进行手术,我们国家已经开始了人工髋关节置换置换的医院的准入标准,但目前还未实施,因此,在选择医院上,就需要患者综合考虑,既要考虑医院的条件,又要考虑医生的技术水平,更要考虑医疗保险的付费方式。4, 医生的选择对于患者来讲,选择医生是一个非常重要的,是手术成功的保障之一。但是作为患者想很好的了解医生有时是比较困难的。因此,可以根据周围的患者来了解,可以在网上咨询,也可以当面也就是门诊咨询,还可以根据医生的工作年限,从事关节置换的年限,手术的例数等,多家医院就诊,最后综合考虑。5, 病人的选择对于医生,任何人都希望获得手术的成功。但成功的第一步就是病人的选择,是选择初始置换,还是选择返修手术;是选择高龄还是中年;是选择男性还是女性等等诸多问题,都需要医生来思考。但术前一定要做的是手术风险的评估,手术的风险的评估不外乎两个方面:围手术期死亡率以及并发症的发生率,目前评估的方法很多,作为医生,可以任意选择一种评估方法。6, 麻醉的选择麻醉的选择是手术成功的保障,可以选用全麻,硬膜外麻醉等等,可以与麻醉师进行沟通,特别强调与人工髋关节置换置换,例如骨水泥型,可能出现的血压下降等情况的预先告知,并备有应急预案。7, 切口的选择人工髋关节置换切口的选择有很多,传统的前侧入路,外侧入路,后外侧入路;以及单一小切口,双小切口等。应该根据医生的经验来选择,但这里有一个建议:作为医生,应该对某一切口相对熟练了之后,才能另辟蹊径,探讨其他切口的优缺点。8, 康复的选择关于手术后的康复,目前有很多宣传的材料可以获得,对康复很有指导意义。但是,在医生指导下的康复应该是最为安全和有效地,作为病人,应该遵守医生的意见,一定要定期复诊,带着问题,当面与医生沟通。医生应该根据病人的病情,手术的顺利与否,切口的位置,帮助患者制定一个很好的康复计划。上述问题,如果你都有比较明确的答案,作为病人,你会得到一个与预期相一致的治疗结果,作为医生,你会完成一个很完美的髋关节置换的手术。
李明泽 黄旭 谷贵山*吉林大学第一医院 关节外科 长春 130021(通讯作者*) 摘要 滑膜皱襞是膝关节胚胎期原始隔膜退化不全的残留正常化膜结构,按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。膝关节滑膜皱襞常因剧烈运动、创伤、炎症等引起膝关节疼痛和一系列功能障碍,称为膝关节滑膜皱襞综合征(Plica Syndrome) 。近年来,由于滑膜皱襞综合征的多发和国内外对滑膜皱襞综合征的病因、分型、诊断、治疗及预后各方面都做了深入的研究,取得了新的进展,本文对此进行综述。 关键词 膝关节 滑膜皱襞 发病机制滑膜皱襞综合征是引起膝关节功能障碍的常见病因之一[ 1 - 2 ] ,其主要临床表现以膝关节内侧疼痛、活动受限为主,症状类似于半月板损伤,无明显特异性。因此在一般体格检查下很难将其诊断,更由于其较高的发病率已然成为骨科医生和疼痛科医生的又一难题。希望本篇综述能帮助医生们对滑膜皱襞综合征诊断和治疗有些帮助。1 ,膝滑膜皱襞的解剖学研究现状膝关节在胚胎第7 周时,胫股之间被非软骨性的芽基所分开;一般在胚胎第9 周之前,实心的胚胎滑膜间质尚不存在关节腔,继续发育下去,才产生纤维性关节囊。滑膜组织又将关节囊分为1 个髌股上间隙和2 个胫股前间隙。大约胚胎第12 周,这些分隔关节腔的间质进一步退化,如形成单个关节腔。期间介入腔室的滑膜分隔被吸收,重要的滑膜皱襞就是指这些没有完全吸收的分隔残留物。 在膝关节滑膜皱襞残存率方面,各国报道的数值亦存在较大差异。据Sakakibara[3 ] 统计, 约50 %~60 %的膝关节存在滑膜皱襞。Jouanin[4 ]的解剖研究发现,11 %的膝关节内最主要的3 种皱襞都存在,而10 %的膝关节内无任何皱襞。关于髌上皱襞,Joyce 等尸检发现残存率为89 % ,日本学者报告为18 % ,国内一些学者报告为20 %~70 %;而髌内侧皱襞的残存率,欧美学者报告为18. 5 %~55 % ,国内报告为39 %~45 %[5 ]2 ,滑膜皱襞的分类现普遍将滑膜皱襞分为4 种类型:髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞和髌外侧皱襞。其中最常见的为髌下和髌上皱襞。髌内侧皱襞较前二者少见,但易引发临床症状,故成为临床研究讨论的重点。髌外侧皱襞较为少见。2.1,髌上滑膜皱襞髌上滑膜皱襞始于髌骨上窝内侧或外侧间隔,将髌上囊与其下关节腔分为内外两室,但很少将髌上囊完全闭锁,可在中间留一小口与膝关节相通。更多见的残余物是内侧或外侧遗留一半月形滑膜皱襞,内侧较外侧更多见,其上界位置可在髌上囊的任何部位,但多数平髌骨上缘[ 6 ] 。2.2,髌内侧皱襞又称滑膜棚架、翼状皱襞,是最易引发临床症状的皱襞。起于膝关节腔内侧壁,斜向下走行嵌入髌下脂肪垫的滑膜。宽大的髌内侧皱襞可经髌股关节内侧覆盖股骨内髁[6 ] 。它可以连接髌上皱襞,但单独存在的髌内侧皱襞更为多见。目前,普遍承认的髌内侧皱襞分类法为Sakakibara 分类法:A 型,位于膝关节腔滑膜壁上呈索带状;B 型,形如棚架,未覆盖股骨内侧髁关节面前部;C 型形如棚架,覆盖于股骨内侧髁关节面前部;D 型,形如棚架,覆盖于股骨内侧髁关节面前部,皱襞中央有缺损。A 型和B 型皱襞有产生症状的可能。C 型和D 型皱襞位于髌股关节间,肥厚、纤维化,屈曲位时与髌股软骨产生撞击,极易产生症状,甚至引起膝关节内其他结构的损害。2.3,髌下滑膜皱襞为一韧带样残余结构,其一端起源于股骨踝间窝,跨过关节间隙前部,附着在髌上脂肪垫远端,然后逐渐下行变宽,整个皱襞呈扁带形,或称膜状型。胎儿的如细丝,故称丝状型。皱襞大部分为脂肪环绕者称为脂肪型。也有的上端为带状,下端环绕较多脂肪,称带状型[ 7 ]2.4 ,髌外侧皱襞最为少见的皱襞。呈纵行,非常细薄,位于髌骨外侧1~2cm 处。起于膝关节腘肌腱裂孔上方的外侧壁,止于髌外侧脂肪垫。3 ,皱襞综合征的病理机制 3.1 膝关节过度的运动Pecina等[ 8 ]曾报道膝关节过度的运动是引起膝关节滑膜皱襞综合征最主要的发病原因。由于运动者在做某项运动时,特定的体位和动作会带来良好的运动成绩,如跑步、网球、高尔夫等运动。这会迫使运动者的膝关节长期或反复的在同一位置重复以相同幅度的屈曲和旋转,因此膝关节内的部分滑膜反复受到挤压、撞击和折叠形成滑膜皱襞,进而形成滑膜皱襞综合征。多见于内侧滑膜皱襞,其不一定需要直接创伤或被困之间的髌骨和髁造成疼痛。这是由于过度使用膝关节在特定的膝关节屈曲和外部柄的位置旋转,导致皱襞活动范围和膝盖关节运动范围的双重限定。再加上体育活动中,造成组织在的受限制的区域内过度旋转和磨损的效果。这种效果会使内侧滑膜皱襞牵引起神经末梢的两端,特别是其远端附着在髌脂肪垫,从而导致疼痛。[ 9 ]3.2 损伤损伤可使皱襞充血水肿、变厚变硬、纤维变性而失去弹性,这种结构变化破坏了皱襞与关节间隙之间原有的协调性,所以在关节伸屈活动时很易与关节软骨发生磨擦,甚至嵌夹于关节间隙中而产生疼痛不适症状。(1) 直接创伤,皱襞受到钝性撞击。(2) 间接损伤。运动过量,膝关节被迫反复屈伸、扭转,皱襞受到牵拉及髌股关节面的反复挤压、摩擦。3.3 炎症、粘连反复发作的滑膜炎症常可波及滑膜皱襞,使其充血水肿、变性粘连,最终形成无弹性的纤维束样组织,这种变硬的纤维束样结构紧如弓弦,很易发生皱襞嵌夹及软骨磨损而引发症状。3.4 四型滑膜皱襞综合症由于各自解剖特异性产生的发病诱因及发病①髌上滑膜皱襞出现率低,且当膝关节屈曲时即被展平,不会被挤夹于两骨之间导致临床问题。②髌外侧滑膜皱襞的出现率也不高,虽然纵向走行不受关节运动的影响,但因髌骨外侧缘平整,皱襞突入长度不足以引发临床症状。③髌下滑膜皱襞突入长度最长,但其位于髌韧带与股骨髁间窝之间,膝关节的任何运动均不会使其伸延到骨的接触面中,故也无临床之虞。④髌内侧滑膜皱襞纵行于髌股之间,由于髌骨内侧缘大多有一斜面,使此皱襞得以发育较长。但正常情况下,此皱襞并未延伸至髌股关节的接触面上,膝关节做屈伸运动时,不影响关节的功能。若此皱襞因创伤、慢性激惹、炎症和瘢痕化而出现异常增大或肥厚时,常越过髌骨关节面的内侧嵴而被挤压于髌股关节之间,导致膝关节滑膜皱襞综合征。[10 ]4,膝滑膜皱襞综合征的诊断和鉴别诊断:4.1 ,膝滑膜皱襞综合征主要临床表现(1) 患侧膝关节无力,活动时腿打软,上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现; (2) 膝关节内侧疼痛,跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重; (3) 伸屈膝关节大于45°时有关节弹响声; (4) 病人均有不同程度的股四头肌萎缩,膝关节肿胀、积液,伸屈活动时条索在股骨内侧髁上滑动; (5) 膝关节过屈或过伸试验阳性; (6) 麦氏征阳性 ; (7) 压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。滑膜皱襞综合征在查体时,常可触及条索感,压痛明显。分别位于髌上囊内侧部、髌骨内侧缘附近、髌内外侧脂肪垫上方等处。如条索压痛不明显,可紧压条索后,被动屈曲膝关节,即诱发出疼痛症状,这是由于皱襞末端受到被动牵拉所致。髌骨研磨试验挤压摩擦髌股关节间的皱襞,亦可发疼痛症状,并可明显感觉到皱襞在髌股关节间的弹拨。4.2 ,鉴别诊断: 4. 2. 1 髌骨软化症:多无外伤史,其疼痛感觉在髌骨下方,而髌内侧滑膜皱襞撕裂后疼痛部位在髌骨内侧并有明显压痛点,髌骨研磨可引起疼痛,但无髌骨软化的摩擦感,但若两者同时存在时,则鉴别很困难。 4. 2. 2 膝关节增生性骨关节炎:本病多为膝关节内侧疼痛,髌骨研磨试验阳性,关节活动有摩擦感,但无外伤史,逐渐发病,压痛部位较向内侧且较广泛,MC Murray 征阴性,X 线检查可见膝关节增生退变。难以鉴别的是在膝关节增生性骨关节炎的基础上外伤导致髌内侧滑膜皱襞撕裂。 4. 2. 3 半月板损伤:多有急性外伤史。在外伤急性期疼痛明显,转为陈旧性时可缓解,但每遇绞锁后加重,位置在内外侧关节间隙。可有有低沉、闷响,关节绞锁不易解锁,甚者无法自行解锁,及腿打软,而髌骨内侧滑膜皱襞撕裂症则为卡住的感觉并伴有疼痛,并不产生活动范围的绞锁,为假性绞锁。内侧半月损伤压痛点在关节间隙,而非髌骨的内侧,内侧MC Murray 征阳性。 4. 2. 4 髌下脂肪垫炎:本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛,当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛,其压痛点在髌下脂肪垫处。 4. 2. 5 髌股关节病:本病发病年龄相对较高。在临床症状方面,疼痛症状非常相似,但多无弹响,重者出现摩擦声;且不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现,两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性,但滑膜皱襞综合症可触及髌缘条索压痛,磨髌时可感髌股关节间条索弹拨,髌股关节病仅为髌骨压痛,磨髌时髌股关节粗糙不平感。4.3 ,辅助检查: 4. 3. 1 影像学检查: 4.3.1.1 X 线片无阳性发现,只有使用关节造影有时可显示皱襞的存在。4.3.1.2 CT和X线相同在没有使用造影剂情况下也无阳性显像。 4.3.1.3 MRI 检查能较好的显示皱襞的序列为梯度回波T2 加权像、压脂T2 加权像和质子密度加权像。在关节液不充足时,可采用关节造影,注射显影剂扩张膝关节,使皱襞显像更为清晰。在MRI 中皱襞显示为低信号的带状或线状影, 位于高信号的关节液中[11 ]。Boles CA等[ 12 ]在磁共振成像的研究中,没有发现皱襞厚度和关节功能之间的相关性,但同时指出一个较小的积液,可使磁共振成像出不那么明显的内侧皱襞。Y. KOBAYASHI, R. MURAKAMI等认为在MRI检查中生理盐水是一个理想的造影剂在,在T2加权序列中可明确显示出膝关节滑膜皱襞。 并可被视为一种替代关节镜的诊断方法。[ 13 ]4.3.1.4.1 0.2tMRI即可清楚显示出滑膜皱襞综合征的基本影像学改变,而且价格较低廉,降低了患者由于经济原因造成的就医困难;并且检查时间相对较短,不仅方便患者更快速得到检查结果尽早治疗,而且对缓解医院就诊压力和缓解医患矛盾有所帮助。由于0.2TMRI是使用小项圈,可以牢靠的固定患者,加强对疼痛患者的制动,绝大的杜绝由于患者疼痛不自主运动而产生的无法检查的情况。4.3.1.4.2 1.5t以上MRI可更加清楚显示滑膜皱襞一系列的影像学改变,这是由于相对0.2tMRI其单位体积内可扫描的层数更多,更能完整显示病变的形态学改变,但这也加长了检查时间和成本。患者不得不忍受更长的检查时间和花费更多的检查费用。1.5t以上MRI虽然没有小线圈限制患者的不自主运动,但大线圈更有利于双侧膝关节同时进行检查,在相对缩短检查时间的同时,即可观察双侧膝关节影像学改变,又可进行自身对比对照。 Anne Cotten和Emmanuelle Delfaut等在研究中发现,在诊断同一患者的膝关节的病变时,使用低场强MRI和使用高场强磁MRI所得到的诊断结果没有显着性差异。[ 14 ]也就是说0.2tMRI和1.5t以上MRI的同时存在,不仅使医生可根据病情,更好的诊断滑膜皱襞综合征,也使患者有更多的选择机会,和得到更好的医疗服务。 4.3.1.4 超声检查:滑膜皱襞于超声图像中表现为高回声,但不同病例存在差异。年轻、症状不明显者,皱襞纤维化轻,回声强度稍低;关节镜下皱襞呈细窄条状。病程长、反复发作、关节肿痛严重者,皱襞水肿、肥厚,不同程度纤维化,超声显示高回声;关节镜下皱襞肥厚、宽大、质硬、弹性差,相对应股骨髁软骨面受摩擦、挤压,咬钳咬之有清脆音。经关节镜证实,超声诊断滑膜皱襞的敏感性86. 9 % ,特异性70. 0 %。与关节造影、CT、MRI 相比,敏感性高,特异性稍低。[ 15 ] 4.3.1.5 动态超声技术:提供了一个高水平的敏感性和特异性诊断髌骨和股骨内侧髁内侧皱襞的相互作用的性质。诊断的准确性为88%,90%的敏感性和特异性83%[ 16 ]。 4. 3. 2 关节镜检查:滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分,特别是易与半月板损伤、髌股关节病及伸膝装置劳损等疾病混淆。而关节镜检查是滑膜皱襞综合征的最后确诊手段。有很大部分滑膜皱壁是在通过关节镜下解决其他疾病时发现的。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞,或附于髌上囊,或与ACL 并行,或夹于髌股关节间,宽大的皱襞可包裹股骨髁之上,甚至关节腔分隔成两个腔室,纤维化的皱襞有时将股骨髁软骨面磨损出现沟槽。5,治疗:5.1保守治疗诊断明确后,滑膜皱襞综合征治疗应首先采用保守疗法。包括休息、AISIDS 药物( nonsteroied anti inflammatomy medica tions) 。急性期过后应进行恢复性锻炼。加强股四头肌力等长及等张锻炼,治疗包括超声波及声波治疗,都可减少局部的炎症反应。一般讲创伤所致病程少于3 个月的保守治疗效果理想。5.2手术治疗传统手术创伤大,出血多,恢复慢,因此现多采用关节镜进行手术治疗。膝关节镜是一种微创、安全的检查和治疗手段,随着关节镜器械的不断更新和手术技能的不断提高,膝关节镜术已经成为一种较为常规的治疗方法[ 17 ] 。并且有研究指明关节镜下完整切除的皱襞是手术治疗的首选方法。[ 18 ] 镜下切除可依皱襞性质(形状、弹性) 及病史的长短而采取部分或完全切除两种方法。病史短、皱襞弹性尚可者,可用剪刀或活检钳于皱襞的中部将其横行切除一小部分,消除其弓弦张力带作用及其与股骨髁的磨擦,不必完全切除;病史长、皱襞僵硬,则需要完全切除。手术中切除滑膜皱襞,和切除了位于滑膜皱襞下方的条索带,会收到了良好的手术效果。[ 19 ] 有学者研究表明,内侧皱襞如果干扰动态髌股关节那么关节镜切除襞可有效缓解症状。[ 20 ]6,问题与展望滑膜皱襞是正常膝关节内的正常组织退变产生的结构,本身不产生任何症状。只在遇到外伤、长期磨损和慢性炎症等诱发因素时,皱襞可炎性变而充血水肿、纤维化,失去原有弹性,由此产生膝前疼痛、弹响、打软腿、假性绞索,甚至屈伸受限等一系列临床症状,并可损伤关节软骨等其他膝内结构。由于滑膜皱襞综合征的临床症状和体征与其他膝部病变相似,且体查方法较少,易漏诊、误诊,需借助MRI、关节镜检查等方法协助明确诊断。在早期应先行保守治疗,若保守治疗无效,及时采取关节镜手术完全切除病理状态的皱襞,是最为有效的治疗手段。已经成为当前医生的共同认识。但是,在滑膜皱襞综合症的预防上,由于滑膜皱襞在没有诱因下不会出现临场症状,即便早期发现滑膜皱襞存在也无法给于任何干预。因此在以后关于滑膜皱襞综合症的各种相关研究中,早期发现滑膜皱襞存在和在发现后如何避免滑膜皱襞综合症的发生、发展,无疑对滑膜皱襞综合症的研究人员和医生提出新的挑战。参考文献[ 1 ] 王秀连,董天祥,沈素华. 滑膜皱襞综合征的诊断和治疗 [ J ]. 中华骨科杂志, 1994, 14 (8) : 413.[ 2 ] David P, JohnsonM, Peter J. Symtomatic synovidl p licae of the knee[ J ]. The JouralBone Joint Surgery (Am) , 1993, 75:1485[ 3 ] Sakakibara J . Arthroscopic study on Iino’s band (plica synovialis mediopatellaris) . J Jpn Orthop Assoc,1974 ,50 :513 - 522.[ 4 ] Jouanin T ,Dupont J Y, Halimi P ,et al. The synovial folds of the knee joint : anatomical study. Anat Clin,1982 ,4 : 47 - 53.[ 5 ] 王亦璁主编,膝关节外科的基础与临床,第1 版,北京:人民卫生出版社,1999 :524 - 525.[ 6 ] 靳安民. 膝关节滑膜皱襞综合征. 国外医学·创伤与外科基本问题分册,1987 ,8(1) :28~30[ 7 ] 刘洪涛,毛宾尧,房清敏,等. 膝关节镜诊治滑膜皱襞综合征38例. 滨州医学院学报1996 ,19 (6) :555~556[ 8 ] PecinaM,Bojanic I, Hasp lM. Overuse injury syndromes of the knee [ J ]. Arh Hig Rada Toksikol, 2001, 52 ( 4) :429 - 439.[ 9 ] O’Connor RL, Nottage WM. The synovial folds and plicae of the knee (shelf syndrome). In: Shahriaree H (editor).O’Connor’s textbook of arthroscopic surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1992. pp. 201–209.[ 10 ] 李 跃,刘 帅,安淑红.膝关节滑膜皱襞综合征及相关的解剖学观测 [ J ]泰山医学院学报 2008,29:589~590[ 11 ] Garcia - Valtuille R ,Abascal F ,et al. Anatomy and MR ImagingAppearances of Synoval Plicae of the Knee. RadioGraphics ,2002 ,22 : 775 - 784[ 12 ] Boles CA, Butler J, Lee JA, Reedy ML,Martin DF. Magnetic resonance characteristics of medial plica of the knee: correlation with arthroscopic resection. J Comput Assist Tomogr 2004;28(3):397– 401.[ 13 ] Y. KOBAYASHI, R. MURAKAMI, H. TAJIMA, K. YAMAMOTO, T. ICHIKAWA, Y. MASE and T. KUMAZAKI.DIRECT MR ARTHROGRAPHY OF PLICA SYNOVIALIS MEDIOPATELLARIS [ J ].Radiologica 2001,42:286-290[ 14 ] Anne Cotten, Emmanuelle Delfaut, Xavier Demondio, Franck Lapègue, Mokran Boukhelifa, Nathalie Boutry, Patrick Chastanet and Franois Gougeon .MR Imaging of the Knee at 0.2 and 1.5 T Correlation with Surgery[ J ].AJR,April 2000,174:1093-1097[ 15 ] 凌鸣,易智,罗振群,刘时璋,刘勇.超声在滑膜皱襞中的诊断作用 [ J ].中华超声影像学杂志,2003,12(2):97[ 16 ] ukasz Paczesny,MD Jacek Kruczyn′ski, MD, PhD .Medial Plica Syndrome of the Knee: Diagnosis with Dynamic Sonography [ J ].Radiology Volume 251: Number 2—May 2009 :439-446[ 17 ] Atlihan D, Jones DC, Guanche CA. Arthroscop ic treat ment of a symp tomatic hip p lica [ J ]. Clin Orthop Relat Res, 2003, (411) : 174 - 177.[ 18 ] Johnson DP, Eastwood DM, Witherow PJ (1993) Symptomatic synovial plicae of the knee. J Bone Joint Surg Am 75:1485–1496[ 19 ] Yilmaz C, Golp inarA,Vurucu A, et al. Retinacular band excision imp roves outcome in treatment of p lica syndrome[ J ]. IntOrthop, 2005, 29 (5) : 291 - 295.[ 20 ] Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective.Clin Orthop Relat Res 2005;436:100–110
禹铭杨 谷贵山★吉林大学白求恩第一医院 关节外科 长春 130021【摘要】肩关节的疼痛弧综合症(Painful Arc Syndrome)是由于外展肩关节时,肩袖、肩峰下滑囊、肱二头肌长头等组织在病理状态下受到肱骨头和肩峰以及喙肩弓的摩擦、挤压、撞击而引起疼痛;其特征性的表现是患肩疼痛的出现有一个明显的范围,即在肩关节在外展60°到120°之间,而在此范围之外则疼痛消失。以往多数学者认为其产生与肩峰形态的变异、肩峰及肱骨头特殊的解剖关系密切相关。此方法对于早期诊断肩峰下撞击引发的软组织病变有重要的意义。但是由于肩关节周围软组织及骨组织结构复杂,在使用疼痛弧综合征进行临床诊断任然存在一些误区。作者通过检索并学习了国内外文献,对疼痛弧综合征的产生机理以及具体的临床检查方法进行综述。为临床医生更合理的使用此诊断方法提供参考。【关键词】疼痛弧综合症;肩袖损伤;肩峰撞击综合征;肱二头肌长头;喙肩弓【概述】 “掌握肩关节疾病的疼痛性质,对于一名整形外科医生来说,是诊断疾病的重要环节;但实际情况却是,疼痛的表现形式往往模糊不定。这些不典型的症状能为我们提供的信息是有限的,很难通过他们对肩关节的损伤程度进行准确的判断。”----学者Burns和Ellis(1937年)。各国学者对于肩关节疾病诊断方法的探索从未停止,随着对肩关节软组织结构和运动的不断深入研究,渐渐明确了肩关节疾病的损伤机制。运动性肩关节疾病是一大类有共同特征的疾病,主要表现在疾病的发生与肩峰的形态变异密切相关,多数是由于长期的慢性劳损所致。与肱盂关节的特殊运动方式有关的疼痛弧综合症(Painful Arc Syndrome)是指:肩关节在人体冠状面上做外展动作时,正常者无疼痛。当患肩外展动作在60度到120 度的弧度内出现疼痛,而外展弧度在60度内不痛,超过120度疼痛反而缓解或消失,上臂从上举位沿原路放下时,又在120度到60度之间出现疼痛,此疼痛轨迹即为“肩峰下疼痛弧”(Subacromioal Painful Arc)【1】。提示有肩袖或其他软组织损伤,尤其是岗上肌损伤的重要体征。疼痛弧综合征的产生机理原理主要有两点:一是肩峰形态的先天变异,二是与肩峰撞击病变的肩袖组织密切相关。要想运用疼痛弧综合征来进行临床疾病的诊断,就必须正确理解其产生原理。所以,即便是一名有丰富临床经验的整形外科医生,也应该重复阅读Neer在1972年发表的那篇经典文章《Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder》。它是诊断及治疗肩袖损伤疾病的理论基础,也是正确理解和运用疼痛弧综合征的突破口。【产生机理】1.解剖学基础Neer通过临床外科观察后认为【2】:肩袖组织出现肌腱炎和破裂的“危险区”(critical area)在冈上肌的中心部位,有时会涉及到冈下肌和肱二头肌长头。当上举肩关节时撞击发生在肩峰的前半部分和喙肩韧带,而不是肩峰的后部。当肩关节的内旋状态,是人类上肢最常用的功能位置,此时,这些组织更加靠近肩峰的前部。肩关节无论是处于内旋状态还是外旋状态,上举时都会使“危险区”通过肩峰前1/3和喙肩韧带的下方,撞击这些组织就会引发疼痛弧综合征。很多学者陆续观察到了人类肩峰形态上的变异可以导致肩峰撞击现象的出现。肩峰的形态是与生俱来的,笔者将这些容易导致肩袖损伤的肩峰形态变异,统称之为“先天的骨性致病因素(The congenital and osteal etiological factors)”。也就是说:当一个人的肩峰具备这种形态特征时,我们可以认为他天生就具备这种致病因素,并且这种致病因素不断侵害着他的肩袖组织,可以在外界的诱因下导致他发病。Bigliani分析了肩关节的侧位片后提出了经典的肩峰的三种分类方法:I型(平型),II型(弧型),III型(钩型)肩峰类型,并且指出III型(钩型)患者的肩袖损伤发病率明显高于另外两类【3】;Aoki发现患有肩峰撞击的患者,在肩峰倾斜度上与正常人存在变异【4】;Banas则利用MRI在一个倾斜的冠状位上上测量了肩峰侧倾角(the lateral acromion angle),指出此角度的变小和肩峰撞击的出现密切相关【5】。Laurent Nové-Josserand等人研究并分析后指出峰肱距的减小可以导致肩峰撞击现象的发生【6】;Zuckerman观察到了肩峰以及喙肩弓向前方的延展度与肩袖损伤之间的变化【7】。学者Richard在2006年提出了著名的肩峰指数(The acromion index),分析了肩峰向其侧方的延展度,认为肩峰指数大于0.73的患者容易出现肩峰的撞击现象,从而引发肩袖损伤【5】。为分析肩峰撞击以及肩关节相关生物力学提供了一个全新的理念。目前,由于3D技术的广泛应用,大量的数字化试验文献相继出现,这种技术在临床的应用,为更加深入的探索肩峰形态以及模拟肩峰撞击提供了有力的技术支持。2.生物力学基础长期的撞击与磨损,导致了肩关节软组织的损伤(这里所说的软组织,包括构成冈上肌,冈下肌,肱二头肌长头,肩峰下滑囊),这是疼痛弧综合征产生的直接原因。1972年,Neer对100例60岁以上的肩胛骨标本进行了研究【2】。研究结果表明,在11例肩胛骨中发现,在肩峰的前下部分,出现了特征性的山脊形状的骨刺和骨质增生。他们认为这些骨性改变是由于肱骨头和肩袖组织长期反复的撞击肩峰下表面的骨皮质引起的。在其中的3例标本中,发现肩峰下方出现了明显的骨质象牙质化(eburnation)。而无一列外的是,这些变化都出现在肩峰这的前唇和前三分之一的下方骨皮质,甚至在其中一例的象牙化的骨质中,发现了残余的肩袖组织。这些都为提出肩峰撞击理论提供了有力的依据。指出肩峰的撞击与其运动机制密切相关。1983年,Neer首次叙述了肩峰撞击的三个阶段(表一)【8】。撞击的发生主要有以下几类原因: 第一,肩峰下方空间内容物体积的增加:反复的摩擦与撞击,导致肩袖组织出现微小创伤。随后炎症反应的出现,使得软组织出现水肿,从而导致肩峰下空间相对减小。第二,肩峰下表面的骨质,由于反复的撞击以及炎症因子的作用,会导致不同程度的骨质增生,从而减小了肩峰下方软组织的活动空间。第三,肱骨头的上移会导致峰肱距的减小。在这一点可以在肩关节真正前后位平片上看见。引发肱骨头上移的原因主要有以下三种:1.肩袖组织大范围撕裂后,肱盂关节的稳定性会遭到破坏,从而引发肱骨头上移。2.构成肩袖的肌肉出现不同程度的脂肪变性,使肌肉的收缩功能降低,从而导致肩关节稳定性改变,引发肱骨头上移。3.长期的慢性的炎症刺激导致构成肩袖的几块肌肉协调功能紊乱。第四,肌肉本身的功能紊乱【8】。此现象多发生于运动员和高强度的上肢工作者中。第五,胸肩胛关节的功能异常,导致肩肱节律的改变,也是导致撞击发生的原因。特别是在游泳运动员和投掷类运动员当中更为常见。【临床特征】由于不同的受伤机制及患者的个体差异,肩袖损伤部位及程度大不相同,所以临床表现也复杂多样,很多情况下疼痛弧综合症的临床表现并不十分典型。即便是使用超声或者核磁共振,准确的诊断肩袖损伤依然很困难。尽管影像学诊断更有利于确诊疾病,但是体格检查依然必不可少。【9】临床当中,疼痛弧综合症在诊断疾病时有其局限性,应该结合各种疾病的临床特点来应用。熟悉并掌握这些损伤的独有特点对准确诊断十分必要。1.冈上肌损伤的临床特点冈上肌腱起源于肩胛骨的冈上窝,它是一块梭形的肌肉,穿过肩峰的下表面,至于肱骨大结节,冈上肌在外展肩关节的最初15°时起很大的作用【10】。但也有学者研究发现,约有高达1/3的人群,冈上肌的止点在肱骨小结节【10】。他受到肩胛上神经(C5-C6)的支配。冈上肌腱损伤是最常见肩袖组织损伤,且损伤的形式多种多样:部分撕裂(肱盂关节面部分、肩峰下表面部分、中间部分);全层撕裂伤(前部全层撕裂、后部全层撕裂、全部断裂);劈裂伤;层裂伤【11】。严重的冈上肌损伤往往扩展到冈下肌,甚至是小圆肌和肩胛下肌【10】。这与肩袖组织的结构复杂性有关。有学者研究发现,冈上肌和冈下肌在肱骨大结节处的附着点实际上很难分辨清楚【12】。冈上肌腱损伤时,在肩关节外展60°到120°之间,会出现一个非常典型的疼痛弧表现。但是虽然疼痛,却几乎不影响肩关节的外展动作,患者往往可以克服疼痛完成整个外展动作。很多学者分析研究了肱骨外旋时冈上肌、冈下肌以及小圆肌的形态变化。当肱骨外旋时,冈上肌腱此时会避开喙肩弓的下方,而是从后半个肩峰的下表面通过,因此获得了更多的活动空间,疼痛得以缓解。【13】有学者认为,由于冈上肌腱解剖关系,疼痛弧综合症诊断冈上肌腱的阳性率可以达到75%到88%之间【14】。可见疼痛弧综合症是诊断冈上肌腱损伤的一种有效手段。2.肩袖损伤肩袖组织有着双重的作用:第一,外旋肩关节以及外展肩关节;第二,在其他肌肉运动时,稳定肱盂关节的旋转中心【15】。肩袖的撕裂是肩关节最常见的损伤,并且是导致肩关节疼痛和不稳定的主要原因。根据撕裂的程度,可以分为全层撕裂和部分撕裂。有学者提出:在普通的人群中,全层的肩袖撕裂其在人群中的发病率8%到26%,而部分撕裂的发病率在13%到37%【16】。完全的肩袖损伤多见于年轻人,多数患者都有外伤史,虽然少量患者没有外伤史。较大范围的肩袖损伤有时候可以不出现疼痛或者功能障碍,【17】日本学者对1366名患者进行了肩关节的超声检查,通过检查发现20.7%的患者有不同程度的肩袖损伤,但是在这些阳性结果的患者中只有36%出现阳性体征【18】。急性肩袖损伤的疼痛很剧烈,常导致患者无法完全外展肩关节,所以在门诊做体格检查时,疼痛弧综合征往往不典型。患者在做体格检查时,由于外展肩关节,肱骨大结节必然会撞击肩峰组织而引发剧烈疼痛。其患侧肩关节只能在外展50°-60°之间的小范围内活动,患者在外展肩关节过程中多会出现标志性的“耸肩”动作,迫使肱骨头离开肩峰的表面,从而缓解撞击。当肩袖组织彻底撕裂后,没有肩袖组织的保护,此类患者会出现明显的肩关节不稳定,可以导致肱骨头的上移,以及肩关节的半脱位,这一点往往通过肩关节真正前后位片来发现。3.肱二头肌长头引发的撞击表现肱二头肌病变在肩袖损伤的患者当中十分常见【19】。肱二头肌同样容易受到撞击的损伤,是引发疼痛弧综合征的重要原因【20】。在肩袖撕裂的患者当中,经常可以发现肱二头肌形态变扁或者横截面积的增大【21】。这种疼痛在肩关节内旋时得到缓解。因此可以通过内旋肩关节可以与冈上肌腱损伤相鉴别:冈上肌腱损伤时,内旋肩关节会使疼痛加重,而外旋肩关节的疼痛减轻;大量的生物力学研究发现,此病的患者与肩关节的过度投掷动作有关,这一点在临床诊断疾病时,也可以作为区别冈上肌腱损伤的证据【21】。【小结】1. 下诊断时要写综合征2.临床注意与冈上肌腱损伤鉴别。疼痛弧综合征的出现,虽然以冈上肌的病变最为典型和常见,但是往往同时伴有其他组织的损伤,临床诊断极易混淆。所以笔者认为,当临床医生通过体检引出疼痛弧综合征时,在没有充分的影像学检查支持之前,只能给患者诊断为“疼痛弧综合征”或者“肩峰下撞击综合征”等模糊的诊断。而不应该将临床诊断过于具体化甚至是量化,比如“冈上肌腱损伤”,“轻度肩袖撕裂”等。另外,笔者结合临床经验认为在临床工作中要注意患有“冻结肩”的患者。“冻结肩”的患者上肢外展受限伴疼痛,而很多理疗师通过外展训练帮助患者治疗。我们在临床工作中通过影像学诊断发现,很多患者同时患有“冻结肩”和“疼痛弧综合征”。此时盲目的进行外展训练,会加重肩袖组织的损伤。应该说这两种疾病的物理治疗是一对矛盾体(“冻结肩”需要外展训练,而“疼痛弧综合征”需要避免过度外展)。因此在临床指导治疗“冻结肩”时,一定不要忽略影像学的检查。“疼痛弧综合征”应该彻底理解其产生机理及其临床意义。以便于正确使用它来诊断疾病。
张宇,马韧石,姚海宇,谷贵山*1、 吉林大学第一医院关节外科,中国吉林省长春市新民大街71号,130021* 通讯作者:吉林大学第一医院关节外科,中国吉林省长春市新民大街71号,130021,电话:0431-88782547电子邮箱:guguishan@sina.com摘要:老年髋部骨折是骨科常见病之一,因其特殊的发病部位及发病群体使它的治疗一直是骨科医生的挑战。随着社会的发展,人类寿命的延长,人口的老龄化已成为必然趋势。由于老年人口在社会人口中比例的增高,骨质疏松症的频繁发生,造成老年髋部骨折的发病率也在逐年上升。老年髋部骨折因其独特的病理生理特点,使其治疗的难度明显增加,特别是老年髋部骨折的治疗直接影响着老年患者的死亡率,并发症发生率,以及生存质量。因此有必要对老年髋部骨折治疗中的几个争论的焦点问题展开讨论。本文将对近年来国内外最新的研究进展进行分析和总结。关键字:髋部骨折,老年,骨质疏松老年髋部骨折的众多发病因素中骨质疏松占有重要地位,而骨质疏松发生的因素中,年龄是主要的决定性因素。但是,老年人骨质疏松的情况常常被忽视,而得不到明确的诊断和治疗。跌倒,并存病以及服用的各种药物等都增加了老年骨质疏松骨折发生的风险。随着社会的老龄化和人们寿命的延长,骨质疏松症也将日趋增多。与骨质疏松相关的骨折,特别是老年髋部骨折的发生也势必明显增加,这些都导致对健康资源的大量需求。1. 老龄人的定义以及世界人口状况根据WHO的最新人口统计学标准,将成年人按年龄分成年轻人、中年人和老年人三个部分,其中年龄小于45岁为年青人,年龄在45岁到64岁之间为中年人,年龄在65岁以上为老年人。一个城市或一个国家60岁以上人口所占比重达到或超过总人口数的10%,或者65岁以上人口达到或超过人口总数的7%时,这样的城市或国家的人口称为“老年型”人口,这样的社会称为老龄化社会。世界人口已出现了明显的老龄化趋势,据统计1950年全球60岁以上的人口约有2亿,1970年达到3亿。2000年已达到6亿,到2020年将达到10亿。我国是人口大国,自上世纪60年代开始,我国人口的老龄化进程开始起步,随着国家计划生育政策的实施,人口的老龄化也在加速。预计2010年我国60岁及以上老年人口将从2000年的1.32亿增加至1.73亿,2020年将增加至2.45亿,2050年预计将增加到4.38亿人[1],占总人口比例将达到25%。2.1 骨质疏松症发病率及流行病学调查 骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构退化为特征的一种骨骼结构紊乱性疾病,其结果导致了骨骼脆性和因此所致的骨折易发性的增加。现在普遍采用1994年WHO公布的骨质疏松症的诊断标准,即按骨密度值低于本地区同性别年青人参考范围2.5SD来评估。骨质疏松症是一种年龄相关性疾病,社会人口老龄化程度越高,患病的人数越高,其发病率随着社会老年化进程的发展呈逐年上升[2]。骨质疏松流行病学调查显示,每年大约有1500万人发生骨脆性骨折。一项最近独立的研究结果报道:在美国年龄超过80岁的人群中骨质疏松的患病率高达30%,而60-64岁人群中这个比例只有18.5%[3]。现在,美国有超过250万的老年髋部骨折患者。老年髋部骨折发病率是每年25万人,预计在未来30年,发病率将是现在的2倍[4]。 我国据2006年的调查估算结果,50岁以上的人群中,约有6,944万人患有骨质疏松症,其中男性1,534人,女性5,410万人;约21,390万人存在低骨量,其中男性10,043万人,女性11,347万人[5]。随着人口的不断老龄化,50岁以上人群低骨量和骨质疏松症的患病率还会增加。60岁以上人群与其他人群的比较说明:60岁以上老年人中的骨质疏松症的发病率明显增高,以女性尤为突出。2.2 骨质疏松骨折的流行病学调查骨质疏松症最常见的后果是骨折,骨质疏松性骨折属于骨脆性增加导致的骨折,是在无外伤或较微外伤的情况下引起的骨折。骨质疏松性骨折的各部位骨折中髋部骨折能够造成最严重的并发症后果[6]。90%的脊椎和髋部骨折是因骨质疏松引起的,其中骨质疏松性脊椎骨折45-55%发生于年龄在80-89岁之间的老年女性当中。80岁以上女性人数只占绝经后女性人数的8%,但却占了脆性骨折绝经后女性人数的30%,以及髋部骨折人数的60%[7]。与骨质疏松性骨折发生相关的发病率、死亡率、慢性疼痛的增加,生活质量的降低,以及对社会卫生资源的需求,都严重影响着高龄高人们的生活。骨质疏松性骨折发生的风险随着年龄的增加而增高,一份来自澳大利亚髋部骨折情况的调查,基于人口长期趋势和增长的预测表明,从1996年至2006年间,髋部骨折的数量增长了36%,到2026年将是现在的两倍,而截至2051年将达到现在的4-5倍[8]。另外需要特别关注的是,老年患者骨折的增长速度已高于单纯老年人口比例的增长。因骨质疏松所带来的经济代价是非常高昂的。最近在美国进行的研究评估显示每年发生在50岁以上人群的骨质疏松性骨折所使用的直接医疗消费大概170亿美元。到2025年这项费用消耗将增长50%左右,达到250亿美元。美国50岁以上人口的增长是导致这一快速增长的直接原因,这些人群将面临着因摔倒导致骨折的极大的风险[9]。在各种骨质疏松性骨折中髋部骨折所消费的费用是最多的,占每年直接费用的72%。据统计,因发生髋部骨折所消耗全寿命预期总费用平均高达81000美元,其中包括直接消费(住院治疗费,康复费,护理费)和间接消费(朋友和家人等的家庭护理费用)。除了经济上的给社会卫生医疗带来沉重负担外,髋部骨折发生后其死亡率高达12%~20%,另有50%的患者出现不同程度的生活自理困难。现阶段我国大约有骨质疏松病人4000万到8000万,而且患病率以每年平均3.6%的速度递增[10]。预计今后50年世界骨质疏松性骨折总数的50%在亚洲。3. 老年髋部骨折的特点老年髋部骨折是骨科常见的临床疾病之一,其最突出的特点是老年骨质疏松症的发生,使人体骨骼发生不同程度的病理改变而导致骨脆性的增加,易发生骨折。另外,老年髋部骨折还具有高龄患者居多,健康状况常不佳及诸多的并存症,治疗时麻醉与手术风险高,术后系统性并发症发生率明显高于年轻人,局部骨质量和骨强度降低,因骨质改变致把持力降低而使内固定或人工植入物失败的风险增高,对骨质量骨强度的治疗效果短期内难以显现,骨科医师必需根据患者的自身情况对采用侵入性治疗或非手术治疗以及治疗效果之间进行反复权衡和评估作出合理的选择等特点。老年髋部骨折与中青年髋部骨折相比具有一定的特殊性:(1)患者通常合并骨质疏松症;(2)骨折后长期卧床,可导致严重的并发症,如坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、下肢深静脉血栓;(3)伤后致死率相对较高,D.E. Deakin等[11]统计结果显示,髋部骨折后1年死亡率高达33%。因此,临床骨科医生常对此类患者采取积极的手术治疗,以避免致命的并发症。3.1老年髋部骨折的发生因素 在西方国家,发生髋部骨折的患者的平均年龄为80岁,其中有80%为女性患者,而在发展中国家发生髋部骨折的患者平均年龄要小一些,同时男性患者的比例也较发达国家高一些[12]。大多数患者都有摔倒后发生骨折的病史。老年髋部骨折发生的原因是随着年龄的增长,许多特定的与年龄相关的风险因素随之增加,导致因摔倒发生骨折的风险也不断提高。这些因素包括视觉灵敏度不良,神经系统疾病,各种药物的作用,肌无力,异常步态和平衡能力差等。 因为老年人群的特殊性,老年髋部骨折的发生是有多种因素造成的,其中主要原因有以下几个方面:(1)跌倒。跌倒是导致老年髋部骨折的发生最直接原因,每年超过90%以上的老年髋部骨折发生与跌倒有关。老年跌倒后发生骨折和很多因素有关,如肌无力,平衡能力异常,以及药物和并存病等原因导致老年人容易发生跌倒,而老年人的骨量和骨质低于正常水平的情况也增加了跌倒后发生骨折几率。同时老年人为了避免摔倒的发生而限制了体育锻炼,减少功能运动,也加重了肌无力和骨质丢失的程度。(2)骨质疏松症。许多研究发现随着年龄的增加,老年人骨矿物质密度和骨量的不断减少与髋部骨折发生率持续增加有关。(3)性别差异(女性明显高于男性)。(4)人种差别。有学者研究结果表明亚洲人与白种人有着相似的甚至更低的骨密度,同时饮食摄取的钙质也较白种人少,但是老年髋部骨折的发生率却低于白种人,两种人群中的女性髋部骨折发生率差异尤其明显。(5)视觉及平衡障碍和神经失常系统疾病(如卒中,偏瘫,帕金森氏病)等。国外学者[12]在其论著中也指出了一些其它的可能导致老年髋部骨折发生的原因,如:遗传因素(家族史,高加索人高发),久坐的生活方式,营养不均衡,吸烟,饮酒过量,精神损害和意识错乱,药物原因(服用镇静药,安眠药,抗惊厥药物),骨软化症(维生素D缺乏,吸收障碍,肝脏疾病,肾脏疾病所致),心血管疾病和心律不齐,潜在性骨病(Paget’s 病,骨肿瘤,继发骨肿瘤),以及内分泌异常(甲状腺功能亢进,甲状旁腺功能亢进或皮质醇增多症)等。 老年髋部骨折的发生虽然存在着众多的发病原因,但笔者认为最根本的还是老年人群自身特点决定的,身体状况逐渐变差,全身各组织器官机能的退化,各种并存老年疾病的出现,加之以上各种原因的综合影响,使老年髋部骨折有较高的发病比例。3.2髋部骨折的界定及分类髋部骨折在骨科临床病例中非常常见,主要指髋臼骨折和股骨近端骨折,具体包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折,髋臼骨折、股骨头骨折和转子下方骨折。其中股骨颈骨折和股骨转子间骨折是最为常见的骨折类型,其发生率在临床髋部骨折中占90%以上。老年髋部骨折常常发生在股骨近端,主要包括股骨颈骨折,股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。老年髋部骨折的临床分类有许多不同的观点,大体上可将老年髋部骨折根据骨折部位与髋关节关节囊的关系分为囊内型骨折和囊外型骨折。囊内型髋部骨折(约占45%)又分为头下型、基底型、经颈型和头颈型。囊外型骨折(约占55%)分为转子间骨折和转子下骨折。也有学者认为基底型骨折骨折线与转子间线平行,而且骨折线经过关节囊附着部治疗和预后都与转子间骨折相似,所以将基底型股骨颈骨折归类为囊外型骨折,并将囊外型骨折分为转子间骨折、经大转子骨折、反转子间骨折和转子下骨折[12]。另一种流行的分类方法髋部骨折分为五类:(1)无移位或很小移位的股骨颈骨折;(2)有移位股骨颈骨折;(3)稳定性转子间骨折;(4)不稳定性转子间骨折;(5)转子下骨折,股骨颈骨折被认为是囊内型骨折,转子间和转子下骨折为囊外型骨折。各种类型的老年髋部骨折中,囊外骨折的发生比例相对高一些,其中经大转子骨折最常见;囊内型骨折中头下型骨折最多见[13]。3.3 老年股骨转子间骨折的特点 老年股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型,约占老年髋部骨折的55%,并且发病率以每年1-5%的速度递增。老年股骨转子间骨折属关节囊外骨折。在这类骨折中大约有35-40%属于不稳定骨折。由于此部位主要为松质骨构成,血运较丰富,如在骨折发生后能及时适当的加以复位和固定会有相对较高的骨折愈合率,但是此部位的骨折也是引起死亡和功能障碍的主要原因。有研究报道老年骨质疏松性股骨转子间骨折的30天内死亡率为10%;一年内的死亡率为20-30%。同时,老年股骨转子间骨折发生时常常合并三种以上的内科合并症。老年股骨转子间骨折因大多为不稳定骨折,所以在治疗上一般采用手术办法加以复位固定。在手术中应当注意一下几方面:1. 手术时间较长、内固定失败率较高、畸形发生率高。骨折后股骨转子内侧股骨矩,小转子、大转子及转子后内侧常形成3块及3块以上的骨折块,使骨折不容易复位,股骨颈内下方的股骨稳定性受到破坏,容易发生髋部内固定失败,导致术后并发症增加,出现再次骨折的情况。2. 骨质疏松。老年股骨转子间骨质疏松性骨折的显著特点就是骨质疏松情况出现导致的,这对手术治疗也产成了一定的不良影响。骨质疏松的出现时骨折手术内固定的把持力明显下降,起不到稳定固定的作用。内固定或植入物发生移位失效的情况。3. 老年患者手术风险极高,围手术期死亡率高。高龄患者多合并多种致死性内科慢性并发病,如心脑血管疾病及多器官功能减退等。内固定术后需要长期卧床等待骨折愈合,褥疮、坠积性肺炎、骨萎缩、骨质疏松加重等长期卧床并发症发生率高。不能尽快地恢复患者的负重功能,也不能早期离床活动。3.4老年股骨颈骨折的特点 造成老年股骨颈骨折有两个基本因素,一是骨强度下降,内在原因为老年骨质疏松的发生;二是老年人髋周肌群退变,不能有效抵消髋部有害应力。老年股骨颈骨折的同时有可能损伤供应股骨头、颈部的血管,而造成老年股骨颈骨折最常见和严重的并发症:股骨头坏死和骨不连。股骨颈骨折常用分型包括按骨折部位,按骨折线方向(Pauwel角),以及按骨折移位程度(Garden)三种分型。其中头下型,经颈型,Pauwel角大于50°和GardenⅣ型股骨颈骨折应对供给股骨头的血管,甚至关节囊破坏严重易造成股骨头缺血性坏死。治疗上应更加重视。 股骨颈部有其独特的解剖特点,颈干角(股骨颈与股骨干之间的夹角)是髋关节正常功能的必要条件,颈干角大小的异常常造成髋内翻与髋外翻,这些都会影响髋关节的力学环境,影响髋关节功能。股骨颈与股骨干的额状面形成一个夹角,成为前倾角(平均15°±3°),与髋关节旋转功能有关,前倾角过大或过小也会影响髋关节的功能。在股骨颈骨折的治疗中最重要的是恢复这两个生理角度,恢复术后髋关节功能。4. 老年髋部骨折治疗的若干问题4.1 老年髋部骨折后是否手术 老年髋部骨折患者应行手术治疗还是保守治疗长期以来都是临床医生们争论的焦点。老年髋部骨折有着很高的死亡率和并发症发生率。早期曾有学者从其临床研究结果中发现老年髋部骨折后1年死亡率为26%。Haleem[14]的研究小组的最近一项研究表明,髋部骨折的死亡率在伤后6个月为11-23%,而伤后一年则达到了22-39%。Roberts等[15]在欧洲做的一个统计显示,虽然从上世纪60年代到80年代,老年髋部骨折后30d死亡率仍为9.8%。综合各国的研究结果,我们对髋部骨折伤后一年的死亡率分析结果大约在20-30%之间。然而,即使患者在伤后接受了手术治疗,其术后死亡率也很高的。2004年Parvizi等[16]的调查显示,髋部成形术后30d死亡率为2.4%。Moran等[17]回顾性研究2660例老年髋部手术,发现术后30d、90d、1年的死亡率分别为9%、19%、30%。瑞典学者Ami Hommel等[18]把分别在骨科和其他科室进行治疗的两组髋部骨折患者进行了对比,对比的内容包括并发症发生情况以及住院时间。研究结果建议老年髋部骨折患者应该在骨科接受专业的治疗,从而能有效地减少并发症发生和缩短住院时间。国内的统计资料显示术后1年死亡率在10%左右。虽然老年髋部骨折术后的死亡率仍然很高,国内外关于老年髋部骨折后应该进行手术治疗还是非手术治疗的争论很多,但手术治疗与非手术在死亡率及并发症发生率方面相比仍有所降低。所以,老年髋部骨折应首选手术治疗,使患者能够早期离床活动,减少和避免并发症的发生,尽快地恢复患者的负重功能。4.2 使用何种手术治疗老年髋部骨折既然老年髋部骨折及时的手术治疗比非手术治疗能得到更好的预后效果,那么选择最佳的手术方法来配合患者的个体条件以及髋部骨折的类型,从而得到理想的治疗结果是每一个临床医生应该重视的问题。老年股骨颈骨折,尤其是移位型的股骨颈骨折常常会破坏局部血液供应,造成股骨头的缺血性坏死(发生率大约5-15% [12])和骨不连的发生,同时这是老年股骨颈骨折常见的并发症,由此造成了患者极大的生活障碍,从而导致并发症率和死亡率增加。临床常见的手术治疗方法有复位内固定术、双动头半髋成形术和全髋关节置换术。国内学着外对这三种手术治疗方案之间的优劣不同做了全方面的研究比较。Seo-Kiat[19]从3个RCT实验中共统计了407位移位型股骨颈骨折患者,运用meta分析方法对双动头半髋成形术和全髋关节置换术这两种手术房进行了比较分析。结果指出半髋成形术具有经济效益好特点,但是术后疼痛感明显的问题无法有效解决;而全髋关节置换可以很好的解决患者术后疼痛的问题,但是其昂贵的手术费用,以及相对较高的脱位率和可能行再次翻修术的负担同样不能回避。建议临床医师认真考虑斟酌选择术式,从长远考虑老年股骨颈骨折患者选择全髋关节置换术比较合适。Healy[20]等学者在其所做的研究中也支持65岁以上的移位型股骨颈患者在初次治疗中使用全髋关节置换。对168位患者进行了研究,其中120人使用内固定方法,43人使用半髋成形术,另外23人进行了全髋关节置换。在对比研究中发现经全髋关节置换手术的患者术后疼痛更少,有更好的术后功能恢复以及更低的二次手术率。全髋关节置换与内固定和半髋置换术对比还具有更高的经济效益。Keating等[21]在研究中也证明了对于老年移位型股骨颈骨折患者,全髋关节置换比复位内固定在临床中更有效,更经济。全髋关节置换术后长期观察结果也好于双动头半髋成形术。老年转子间骨折比老年股骨颈骨折对患者预后死亡率的影响更大[22],临床治疗中应得到医师们的充分重视。依据老年转子间骨折的特点和治疗上应注意的问题,国内外学者做了大量的研究工作,P. Haentjens [23]在对80名老年转子间骨折妇女进行术后为期一年的跟踪随访,发现行全髋关节置换的患者比行复位内固定和半髋成形术的患者有更的功能状态。在我们的曾做过的相关研究中,对人工关节置换与股骨近端髓内针(PFN)治疗股骨转子间不稳定骨折进行了meta分析,首先我们利用网络资源对pubmed、OVID医学期刊全文数据库、中国知网(CNKI)、王方期刊和维普中文科技期刊进行检索,将1999-2008年期间关于人工关节置换术与PFN比较治疗老年人股骨转子间骨折的随机或半随机对照试验性文章,并评价纳入研究的方法学质量,对文章进行meta分析比较,统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.8。最终纳入Jadad量表评分3分以上的文章共6篇,搜集病例总计412例。经分析比较的结果为:人工关节置换与PFN治疗老年转子间骨折有手术死亡率高,术后内植物松动率低,疼痛率低,髋部畸形率低和内科并发症低的特点。人工关节置换在治疗高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折方面存在诸多优点,术后允许患者早期完全负重,人工关节置换术尽可能的避免了其它复位内固定方法存在的骨折塌陷和移位的问题,可以尽快地恢复患者的负重功能,早期离床活动,减少和避免并发症的发生。选择合适手术方式治疗老年髋部骨折能够有效率的降低术后死亡率和并发症的发生率,明显改善患者的生存质量。对于移位型囊内骨折以及不稳定型囊外骨折我们建议采用人工髋关节置换术,能够解除患者疼痛,改善患者功能,但同时也要全方面权衡患者术前状况,在手术风险可以接受的情况下积极手术治疗,采取何种手术方式与患者自身情况以及术者的熟练程度有关。最终综合考虑后做出对患者以及其疾病最有利的手术选择。4.3手术时机的选择与风险量化 老年髋部骨折患者较其他年龄段髋部骨折患者有一定的特殊性。患者常因骨折后长期卧床而导致严重的并发症的发生,如坠积性肺炎、褥疮、尿路感染和下肢深静脉血栓等,伤后死亡率相对较高。如何选择手术时机,怎样根据患者的自身状况对手术风险进行有效而准确的评估,这些问题一直困扰着临床医师。手术必然会带来手术风险,手术风险的量化能够帮助患者和医生对患者病情,以及围手术期可能出现的各种风险有一个清晰准确的认识。减少医护人员和患者以及家属对手术风险理解上的偏差。早在20年前N J Shaw等[24]已经就医患双方对可能性含义的理解的不同做了深入的研究。研究对象包括100名母亲及50名临床工作者(包括医学生和医生),检查他们对八种临床常用的可能性表达方式的理解进行研究,并把他们的回答按照0到10不同程度进行评分,结果发现母亲组与医务人员组对其中的七种可能性的表达存在这明显差异。例如对“可能性不大”的理解,患者的理解为范围为0-80%,而医务人员的理解是0-40%。与患者进行有效地沟通,使患者对手术风险有正确的认识,从而获得医患之间的相互理解,有利于患者开展进一步治疗。手术风险的量化国际上有多种不同量化方法。比较流行的有MPM(死亡概率预测模型),SAPS(简化的急性生理学评分系统),ASA(美国麻醉学家协会分机系统),CRI(Goldman心脏),APACHE Ⅱ(急性生理学和慢性健康评估系统),Charlson(Charlson并发证指数),POSSUM(并发症和死亡率的生理学和手术严重度评分系统)和P-POSSUM(改良并发症和死亡率的生理学和手术严重度评分系统)。我国学者在手术风险评估标准及应用做了大量工作,利用POSSUM和改良的P-POSSUM标准研发制作的骨科手术风险评估软件[25, 26],经过临床应用后收到良好效果,真正的把骨科手术风险评估应用到临床,规范和指导手术。手术风险中最主要风险是死亡和并发症的发生,由于老年患者发生髋部骨折时常常存在一种或几种并存疾病,其中以心脑血管疾病,呼吸系统疾病以及内分泌疾病为主,有报道称术前并存的心脑血管疾病能够增加围手术期的病死率。加之术后并发症的出现,使老年患髋部骨折患者围手术期死亡率较高。Jackman等[27]提出老年髋部骨折患者及时的手术治疗可以使患者术后早期活动,同时也减少了术后潜在并发症的发生。如何最大程度的减少这些风险的发生,老年髋部骨折患者手术时机的选择是否对术后死亡率及并发症发生率有着直接的影响,国内外学者对此作了深入的研究。Al-Ani等[2]学者对850名髋部骨折患者做了前瞻性研究。将这些患者从入院后确诊到进行手术治疗之前的时间长短分为24小时内,24-36小时内,36-48小时内和48小时以上四组。研究结果发现超过36或者48小时以上进行手术的患者术后恢复独立生活能力比那些更短时间内进行手术治疗的患者可能性更小;压疮的发生率、住院时间随着术前时间的延长而增加。Orosz等[29]对1206名50岁以上的老年髋部骨折患者进行前瞻队列研究,将手术时机分为早期手术(≤24小时)和晚期手术(>24小时)两组进行对照研究,研究结果发现早期手术与增进患者功能恢复和降低死亡率无关,但是却可以减少患者疼痛和住院时间,可能与这些患者入院时主要并发症的病情比较稳定有关。Moran等[17]的调查显示:伤后急诊手术组30d死亡率为8.7%,伤后1-4d手术组30d死亡率为7.3%,差别无统计学意义。国内学者也手术时机与术后并发症关系方面做了大量的研究,学者马韧石等[30]的研究发现: 老年髋部骨折患者术后一年内的并发症情况与手术时间选择无相关性。术前并存病是术后并发症的独立预测指标。但是,我们发现大多数研究结果还是注重老年髋部骨折应及早手术[31]。我们认为老年髋部骨折移位型囊内骨折和不稳定型囊外骨折应尽早行手术治疗,以降低死亡率和并发症发生率。患者入院后,术前根据患者生理病理检查情况,利用风险评估系统软件,对患者进行死亡率和并发症率风险评估。如果评估死亡率较低,患者身体状况能够手术耐受的情况下尽量行急诊手术(24小时内);若手术风险大,在创伤反应期和严重的合并症未改善前暂缓手术,以减少并发症和死亡率,在调整患者状态后尽快行手术治疗。3.4 深静脉血栓的防治 研究表明,老年人极易患深静脉血栓,这可以导致致命的急性肺栓塞的发生。急性肺栓塞是骨科围手术期的急危重症,必须提高认识,早期诊断、早期治疗、才能改善预后,减少病死率[32]。发生肺栓塞(PE)的危险因素有深静脉血栓(DVT)、心梗合并心房纤颤、下肢损伤、长期卧床、高血压、冠心病、术中扩髓。DVT在骨科患者中发病率高。如果不进行预防治疗,40%-60%的患者都会通过术后影像学检查发现DVT,而0.1%-7.5%患者会出现致命的肺栓塞[33]。DVT的高危因素包括:老龄、输血、手术、下肢骨折等。美国的研究表明[34],静脉血栓栓塞仍是导致死亡的重要原因,每年会导致60万例症状性事件和29.6万例死亡报道。 对于深静脉血栓的治疗,我国卫生部已经做出指导要求,于2009年颁布《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[35],骨科手术后必需常规预防和治疗静脉血栓栓塞症(VTE)已成为必需,《指南》使VTE常规预防规范化。根据《指南要求》具体预防办法包括:基本预防,物理预防,药物预防,普通肝素,低分子肝素,Xa因子抑制剂(1、间接Xa因子抑制剂-磺达肝癸钠;2、直接Xa因子抑制剂-利伐沙班)。直接Xa因子抑制剂累药物应用方便,口服1次/日,与食物及药物相互作用小。与低分子肝素相比,能显著减少静脉血栓的发生,且不增加出血风险。治疗中不推荐物理预防单独使用,推荐与药物预防联合应用,单独的物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有出血风险的患者。出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。抗凝药物预防DVT的疗效已得到充分证实,不推荐阿司匹林单独用于DVT的预防。全髋关节置换(THR)和全膝关节置换(TKR)术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天,THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月,抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天[35]。3.5 术后骨质疏松的防治 骨质疏松症的存在是老年髋部骨折发生的重要原因之一,它的诊治非常重要却经常被忽视。老年髋部骨折发生后骨质疏松的治疗是防止术后并发症发生,预防出院后骨折复发的关键方法。骨质疏松的治疗可以提高骨强度,增强肌肉力量和反应灵敏性。现在的医疗一般都忽略了骨折疏松的治疗。Juby等[36]对髋部骨折患者入院和出院时骨质疏松诊断与治疗情况进行调查,结果发现,骨质疏松远未被诊断和治疗。相对于女性,男性骨质疏松更未得到重视。Kiebzak等[37]调查显示:出院时仅有4.5%的男性患者接受骨质疏松治疗,女性为27%。随访中有27%的男性患者治疗骨质疏松,女性为71%。而且多数男性患者(67%)仅服用钙剂和维生素D。这些充分说明了现在对骨质疏松治疗的迫切性。Peter Luthje[38]认为,骨折后对于骨质疏松的治疗是远远不足的,临床医护人员应该注意髋骨骨折后的二级预防。 在骨质疏松症的治疗,应注意在使用提高骨量和骨密度的药物的同时联合使用抗骨吸收剂和促骨形成药物,因为骨重建过程中骨吸收和骨形成密切相联。常用的抗骨质疏松药物有:二膦酸盐(福善美、天可等), 降钙素(密盖息、益钙宁等), 选择性雌激素受体调节剂(SERMs易维特),激素替代治疗(HRT),重组人甲状旁腺激素(PTH)。治疗方案一般是钙剂和维生素D,再加以抗骨质疏松药物中的一种。必须注意的是这些治疗方案和药物需在专科医师指导下使用。 术后康复中,骨质疏松的治疗应该得到是十分的重视,这不仅能够有助于老年患者骨折愈合,有利于早期功能锻炼,是全身机能能到恢复,而且也能有效的防止骨折的二次复发。4. 小结 老年髋部骨折的防治已日益成为当今社会的一大挑战,它已成为老年人群带来最主要的发病率和死亡率的原因。老年髋部骨折的治疗与预防不仅仅是骨科单一科室需要面对的课题,更已成为多学科,多部门,多科室共同面对的问题。术前对患者自身状况的准确判断,及时正确的选择手术方法,充分评估手术风险,能够最大程度地减少患者痛苦,使其术后得到早期功能锻炼,降低潜在并发症发生的可能。配合术后实施正确的康复规程进行物理及药物治疗,在促进患者康复的同时也能够防止了骨折的再次发生。关爱老人,共建和谐社会,切实提高老年人的社会地位和社会关爱程度,才能让髋部骨折老人得到及时充分的治疗,真正提高他们的生活质量。参考文献[1] 游允中,郑晓英. 中国人口的死亡和健康. 2005. 北京大学出版社.[2] Maxwell MJ, Moran CG, Moppett IK. Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery. Br J Anaesth. 2008. 101(4): 511-7.[3] Gehlbach SH, Avrunin JS, Puleo E, Spaeth R. Fracture risk and antiresorptive medication use in older women in the USA. Osteoporos Int. 2007. 18(6): 805-10.[4] Auron-Gomez M, Michota F. Medical management of hip fracture. Clin Geriatr Med. 2008. 24(4): 701-19.[5] 朱汉民,方积乾,罗先正,余卫,赵燕玲. Bone mass epidemiology: bone mass change and mean peak bone mass for mainland China. 国际骨质疏松大会暨中国骨与关节十年. 2007 .[6] Leboime A, Confavreux CB, Mehsen N, Paccou J, David C, Roux C. Osteoporosis and mortality. Joint Bone Spine. 2010. 77 Suppl 2: S107-12.[7] Seeman E, Vellas B, Benhamou C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures in women eighty years of age and older. J Bone Miner Res. 2006. 21(7): 1113-20.[8] Fisher AA, O'Brien ED, Davis MW. Trends in hip fracture epidemiology in Australia: possible impact of bisphosphonates and hormone replacement therapy. Bone. 2009. 45(2): 246-53.[9] Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res. 2007. 22(3): 465-75.[10] 国家统计局. 2007年中国统计年鉴. 2007 .[11] Deakin DE, Boulton C, Moran CG. Mortality and causes of death among patients with isolated limb and pelvic fractures. Injury. 2007. 38(3): 312-7.[12] Martyn J. Parker . Hip fractures in the elderly. Surgery (Oxford). Oct 2010; 28(10): 483-488 .[13] J.A. Blázqueza IH, Gatoa A. Types of hip fracture and mechanisms of production: Results of one year prospective study. Bone. 2009. 44(Spl 2): S380-S381.[14] Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ. Mortality following hip fracture: trends and geographical variations over the last 40 years. Injury. 2008. 39(10): 1157-63.[15] Roberts SE, Goldacre MJ. Time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in an English population, 1968-98: database study. BMJ. 2003. 327(7418): 771-5.[16] Parvizi J, Ereth MH, Lewallen DG. Thirty-day mortality following hip arthroplasty for acute fracture. J Bone Joint Surg Am. 2004. 86-A(9): 1983-8.[17] Moran CG, Wenn RT, Sikand M, Taylor AM. Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important. J Bone Joint Surg Am. 2005. 87(3): 483-9.[18] Ami Hommel KBB, Thorngren K. Differences in complications and length of stay between patients with a hip fracture treated in an orthopaedic department and patients treated in other hospital departments. Journal of Orthopaedic Nursing. 2008. 12(1): 13-25.[19] Goh SK, Samuel M, Su DH, Chan ES, Yeo SJ. Meta-analysis comparing total hip arthroplasty with hemiarthroplasty in the treatment of displaced neck of femur fracture. J Arthroplasty. 2009. 24(3): 400-6.[20] Healy WL, Iorio R. Total hip arthroplasty: optimal treatment for displaced femoral neck fractures in elderly patients. Clin Orthop Relat Res. 2004. (429): 43-8.[21] Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am. 2006. 88(2): 249-60.[22] Haentjens P, Autier P, Barette M, Venken K, Vanderschueren D, Boonen S. Survival and functional outcome according to hip fracture type: a one-year prospective cohort study in elderly women with an intertrochanteric or femoral neck fracture. Bone. 2007. 41(6): 958-64.[23] Haentjens P, Autier P, Barette M, Boonen S. Predictors of functional outcome following intracapsular hip fracture in elderly women. A one-year prospective cohort study. Injury. 2005. 36(7): 842-50.[24] Shaw NJ, Dear PR. How do parents of babies interpret qualitative expressions of probability. Arch Dis Child. 1990. 65(5): 520-3.[25] Gu GS, Zhang DB, Zhang BH, Sun NK. Evaluation of P-POSSUM scoring system in predicting mortality in patients with hip joint arthroplasty. Chin J Traumatol. 2006. 9(1): 50-5.[26] Wang TJ, Zhang BH, Gu GS. Evaluation of POSSUM scoring system in the treatment of osteoporotic fracture of the hip in elder patients. Chin J Traumatol. 2008. 11(2): 89-93.[27] Jackman JM, Watson JT. Hip fractures in older men. Clin Geriatr Med. 2010. 26(2): 311-29.[28] Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living. A prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008. 90(7): 1436-42.[29] Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004. 291(14): 1738-43.[30] Ma RS, Gu GS, Wang CX, Zhu D, Zhang XZ. Relationship between surgical time and postoperative complications in senile patients with hip fractures. Chin J Traumatol. 2010 Jun 1;13(3):167-72.[31] Khan SK, Kalra S, Khanna A, Thiruvengada MM, Parker MJ. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury. 2009. 40(7): 692-7.[32] 郝东升, 尹芸生, 王东, 李栋, 刘巍, 苏钟毅. 骨科围手术期急性致死性肺栓塞的诊断和治疗. 中国矫形外科杂志. 2007. (03): 183-186.[33] Shorr AF, Kwong LM, Sarnes M, Happe L, Farrelly E, Mody-Patel N. Venous thromboembolism after orthopedic surgery: implications of the choice for prophylaxis. Thromb Res. 2007. 121(1): 17-24.[34] Heit JA,Cohen AT,Anderson Jr FA,on Behalf of the VTE Impact Assessment Group. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal venous thromboembolism(VTE) events in the US. Blood 2005; 106: 267a[abstract 910] .[35] 邱贵兴. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华关节外科杂志(电子版). 2009. (03): 380-383.[36] Juby AG, De Geus-Wenceslau CM. Evaluation of osteoporosis treatment in seniors after hip fracture. Osteoporos Int. 2002. 13(3): 205-10.[37] Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, Ambrose CG, Siff SJ, Heggeness MH. Undertreatment of osteoporosis in men with hip fracture. Arch Intern Med. 2002. 162(19): 2217-22.[38] Luthje P, Nurmi-Luthje I, Kaukonen JP, Kuurne S, Naboulsi H, Kataja M. Undertreatment of osteoporosis following hip fracture in the elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2009. 49(1): 153-7.
股骨滑车发育不良的MRI影像学回顾黄旭 马韧石 谷贵山吉林大学第一医院骨关节外科股骨滑车发育不良由瑞典Brattstrm教授于1964年首先提出【3】,国内外学者在历经20年的研究后,对该病的诊断及治疗方案已经取得了一定成果。近年来,随着MRI技术的不断革新与成熟,学者们对该病的诊断方法又取得了一些新的认识;此外,国内尚有部分医生对该疾病的理解常与膝关节其他疾病相混淆。因此,本文旨在对股骨滑车发育不良进行单独的讨论,并对相关国外文献进行回顾。股骨滑车发育不良(Femoral Trochlear Dysplasia, FTD),为滑车沟前部的几何外形和深度存在的解剖学异常【3】。在FTD膝关节中,髌骨与股骨滑车近端不能稳定衔接,在伸直位或屈曲早期发生半脱位【12】,出现髌骨不稳定、膝部疼痛【27】等症状,此外,髌股关节运动轨迹也可出现异常,从而引起髌股关节骨关节炎【3】。一、髌股关节解剖及关节紊乱(一)髌股关节解剖FTD作为一种独立病因,在膝关节疼痛患者中的发病率为16.5%【27】,而在髌骨脱位患者中的发病率更是达到了85%【66】。无论是股骨滑车本身,还是其引起的髌骨不稳定、膝部疼痛、髌骨运动轨迹异常等症状,都隶属于髌股关节紊乱的一部分,因此,我们有必要对髌股关节的解剖进行系统回顾。髌股关节的解剖受到以下四个因素所影响【52】:关节的几何形态,下肢力线,支持韧带,及关节周围肌肉。1、关节的几何形态(Joint Geometry):髌股关节的稳定性受到滑车沟的几何形态影响,包括其深度和坡度。滑车沟的几何形态及外形比较复杂,其长轴的截面是不等的。滑车沟外侧面最高点位于股骨外髁的前面,并向远端及后方逐渐下降,在伸膝和屈膝早期,这种结构很好地限制了髌骨的移动。相反,在伸膝状态下,Q角最大,而股四头肌腱和髌韧带的张力最低。这两个因素抵消了滑车骨性结构的限制,对提高伸膝和轻度屈膝时的髌骨稳定性具有重要作用。股四头肌腱和髌韧带在屈膝时向后方提供了强大的推力,使髌骨处于髌骨滑车沟内,这可以使屈膝时髌骨的稳定性有所增加。滑车与髌骨的接触面随着膝关节的屈伸运动而不断发生变化。在完全伸膝状态下,髌骨与股骨滑车沟完全分离。当膝关节开始屈曲时,此接触面首先位于髌骨的远外侧关节面。随着进一步的屈膝,髌骨继续向滑车远端滑动,而接触面则向髌骨近端移动。在深度屈膝状态下(120°),髌骨内侧关节面与股骨内髁外侧缘发生接触【53】。2、下肢力线(Limb Alignment):股骨和胫骨的扭转运动在髌骨不稳中起到了重要的作用。而我们对Q角需要有更深入地认识。Q角在完全伸膝时角度最大,因为此时胫骨处于极度外旋状态(即所谓拧紧机制),而胫骨结节也随之向外侧移位【58】。因为Q角在完全伸膝状态时最大,所以此时发生髌骨脱位的风险最高。在此种状态下,髌骨与滑车间沟处于脱离状态,而且股四头肌腱和髌韧带向后方的推力是最弱的。因为髌骨存在移动性,所以Q角不易测量的。在完全伸膝时,股四头肌腱将髌骨拉向近外侧端。如果髌骨不稳,它则会向外侧发生半脱位,而使我们错误地得到了较小的Q角数值。因此,在测量Q角时,我们需要用手将髌骨推纳入滑车沟内。此外,我们需要注意下肢旋转的问题,因为胫骨外旋可以使Q角明显变大。3、支持韧带(Retinacula):髂胫束的远端附着于Gerdy氏结节,但也有一部分分支附着于髌韧带和股四头肌腱。现已得到证实,髂胫束的紧张收缩可使髌骨向外侧方移位。髌附着点外侧由三层组织构成。浅层与髂胫束融合。中间层为外侧髌股韧带,或髂胫髌骨韧带。此束由髂胫束深层延伸而来,附着于髌骨中外侧面。深层韧带与关节囊融合【59】。内侧髌股韧带是限制髌骨外侧脱位的软组织。在膝关节屈曲0°到30°范围内,该韧带从外侧提供了50%-60%的限制力量【60】。内侧髌股韧带从内侧髌骨近端起始,横向走行至股骨内髁附近。.该韧带的浅层纤维穿过股骨内髁和收肌结节间的鞍状区域,止于收肌结节前方1.9cm、下方3.8mm处【61】。内侧髌股韧带对于膝关节内侧的稳定性发挥了重要的作用。尸体试验表明,切断内侧结构能使髌骨向外侧移动10mm的力量减少50%【11】。4、肌肉(Muscles):股内侧肌和股外侧肌均起源于股骨粗线,并沿着股骨干纵向走形,二者在走行至髌骨附近时,皆与股骨解剖轴呈不同的角度后附着于髌骨。这些肌肉能向内侧或外侧牵拉髌骨。股内侧肌向股骨解剖轴内侧成角约47°±5°,股外侧肌向外侧成角约35°±4°【62】。力量的失衡可以导致髌骨不稳。当功能受限时,股内侧肌是股四头肌中第一个出现肌力减弱的,但却是最后一个得到恢复的【63】。研究表明,如果在冠状面上将各块肌力的矢量进行叠加,那么其合力矢量与股骨解剖轴是平行的。如果肌肉产生力量的能力与其生理截面积呈正比,那么股内侧肌在全部股四头肌的肌力中占据了10%【62】。如果股内侧肌完全放松,那么在膝关节0°到90°的屈曲过程中,髌骨外侧稳定性明显下降。Goh发现,在屈膝20°情况时,如果股内侧肌放松,则髌骨外侧稳定性下降30%;此外,股内侧肌松弛可以引起髌骨向外侧脱位4mm,同时引起外侧关节面负荷的增加【64】。(二)髌股关节紊乱综上所述,髌股关节稳定性由主动、被动和静态等稳定结构,通过复杂的相互作用所维持。而它们之间的相互作用可受到解剖因素或肢体创伤的影响,从而导致髌股关节功能紊乱。Schoettle对髌股关节紊乱分成以下五种类型【5】:1、FTD相关的髌骨不稳定,伴有髌骨全脱位或半脱位;2、FTD不相关的髌骨不稳定,伴有髌骨全脱位或半脱位;3、FTD相关的髌股疼痛综合症,无髌骨脱位;4、髌股疼痛综合症不伴有解剖结构异常;5、单独的髌股关节炎。Schoettle认为造成这种紊乱的其中一个解剖因素为外移的胫骨结节,或者在FTD患者中出现的滑车沟内移【6】【7】。二、FTD放射线平片及CT的诊断无论在正常的髌股关节解剖结构或髌股关节紊乱的发病机制中,股骨滑车的解剖形态均起着关键作用,因此,我们必须要全面了解股骨滑车的正常及异常解剖形态。Dejour和Galland利用膝关节侧位X线片对股骨滑车的形态进行了系统的划分,如图1所示【3】【47】【48】。图1 股骨滑车正常及异常的形态【65】 a: 正常股骨滑车,无发育不良:A型:滑车沟线与股骨髁前缘线无交叉,B型:滑车沟线仅与内髁前缘线相交叉;b:滑车发育不良,滑车沟线与内、外髁前缘线皆相交:I:交叉征对称,位于滑车近端,II:交叉征不对称,先与内髁相交,然后与外髁相交,III:交叉征位于内、外髁下端;c:中间态股骨滑车:A1:滑车沟在股骨髁前缘附近延续为股骨干,但无交叉征,A2:滑车沟与内髁前缘交叉,但不与外髁相交。临床医生通常利用图1所示的膝关节纯侧位片(股骨内外髁后缘重叠,或二者间距小于2mm)对股骨滑车发育不良进行诊断。其主要征象有交叉征和滑车沟的突起【1】【2】。交叉征指滑车沟底与股骨外髁的轮廓线相交叉,图1b【3】。滑车沟的突起,指沿股骨干向其远端做延长线(代表滑车沟底平面),平行于该线做股骨髁的切线,两条直线的线间距即代表突起的大小,如图7;此数值>3mm,即可诊断为FTD【3】【4】。 股骨滑车发育不良早在上世纪就被人们所初识,但学者们在认识之初并未形成正规化的诊断概念与治疗方案。1915年,滑车发育不良就被视为髌骨不稳定的因素之一,当时Albee等建议利用上外侧滑车成形术进行手术治疗【8】。1964年,Brattstrm首先应用屈膝30°横断面X线片研究股骨髁间沟外形,发现在复发髌骨脱位的患者中,其股骨外髁较小,并首先将这种形态上的病理变化定义为股骨滑车发育不良【9】。Maldague和Malghem首先利用膝关节纯侧位片对股骨滑车发育不良的矢状位图像进行研究,提出了滑车上极结构异常的概念【10】并建议利用屈膝30°X线轴位片来评估膑股关节不稳定【14】。上世纪90年代,H.Dejour对FTD的影像学表现进行了深入的研究,将于矢状位将FTD划分为三种类型(图1b),于横截面将其划分为四种类型【24】(图2),规范了该病的影像学诊断【4】。图2 FTD横截面分型【20】 a,相对较浅的滑车沟;b,扁平或凸出的滑车;c,滑车关节面不对称:外侧面凸出,内侧面发育不全;d,滑车关节面不对称,垂直的关节面与峭壁征 在此之后,普通纯侧位X线片(伸直位)和横断面CT(屈膝30°)成为了最常用的两种诊断工具,其诊断的主要征象有:1、滑车沟角(sulcus angle),其正常范围为141°—143°,如图3,【9,23】;2、股骨滑车内、外关节面比例,如图6(medial-lateral facet ratio of feomoral trochlea),当此比值小于1:1.75时可对FTD作出诊断【22】;3、髌股关节对合角(Congruence angle),若此角度大于16°,表明存在髌股关节紊乱,如图3【23】;4、滑车前侧突起(ventral trochlear prominence)大于等于3mm时,可诊断为FTD,如图4【4】;5、滑车沟深度(trochlear depth)小于等于4mm,诊断为FTD【4】。图3 滑车沟角【23】 滑车沟角,在横断位下,内、外髁最高点分别与滑车沟最低点连线形成的交角,即∠BAC;髌股关节对合角,过滑车沟顶点与髌骨关节脊最高点做连线AD,AD与滑车沟角的角平分线AO所成的夹角,即∠OAD。 图4 滑车前侧突起【4】普通X线片和CT检查虽然是最常用的诊断工具,但随着研究的深入,学者们也发现了这些方法的一定弊端。Koeter发现利用纯侧位片评估FTD其敏感性较低,因为伸直位下肢体5°的旋转就能导致滑车间沟测量方面10mm的误差,或者产生假阳性交叉征【15】。髌骨脱位后,软组织皆呈现出一定损伤,如内侧髌股韧带撕裂和软骨剥脱,这些损伤在X线侧位片下均观察不到。尽管如此,Malghem所描述的屈曲30°的普通平片仍被广大骨科医生所接受,用以观察不稳定关节中的髌股关节形态。这样可以导致错误的诊断,而股骨滑车发育不良可能因此被忽略,从而导致错误的治疗方案【16】。为了对该病做出更为精确的诊断,许多学者开始将MRI技术应用到FTD的诊断之中。与传统放射影像诊断形成鲜明对比的是,MRI的优点在于能有效地观察关节面软骨,因此能真实地反应关节几何形态的情况,提供更多的髌股关节的功能信息。首先,普通平片无法正确评估滑车病变,而髌股关节的MRI能提供更为精确的测量条件,因为它能矫正几何外观,不产生滑车下方结构的重叠影;其次,利用MRI能研究股骨远端、近端胫骨和髌骨的形态特点,这些可能与髌骨不稳定和髌股关节轨迹不良的发病机制有关。此外,膝关节轴位或侧位片在评估FTD方面有一定限制,因为较小的FTD可能仅在滑车近端出现,这在普通平片上是很难分辨的【17】;但MRI能清晰、完整地显示滑车近端的非线性结构【18】,而且对髌骨异常的运动轨迹能做出清晰的评定【49】 【50】。因此,我们建议利用MRI诊断股骨滑车发育不良,因为它能对复杂髌股的解剖结构进行精确评估,并观察相关的软骨病理变化。【16】。在此,我们对MRI诊断FTD的指标进行总结,同时明确相关诊断方法,以期待为临床正确诊断FTD做出一定贡献。利用MRI诊断FTD共分为两个部分,一部分是单纯股骨滑车相关的形态学研究,另一部分为髌骨形态学的病变。三、FTD中股骨滑车形态的MRI诊断1、滑车沟深度((trochlear depth),图5【4】。2、内、外滑车面比例(medial-lateral facet ratio),图6【25】。3、滑车前侧突起(ventral trochlear prominence),图7【25】。4、乳头样前侧突起(nipplelike anterior prominence),图7【25】。5、滑车沟角(sulcus angle),图8【16】。6、外侧滑车边坡角(lateral trochlear slope angle),或外侧滑车倾斜角(LTI,lateral trochlear inclination),图8【16】。7、骨性TTTG(bony tuberosity-trochlear groove distance),图9【5】。软骨-腱性TTTG(Cartilaginous-tendon tuberosity-trochlear groove distance),图10【5】。 图5 滑车沟深度测量方法【4】 在矢状位下,沿股骨皮质后缘做延长线,后做该线的垂线,过垂点,在垂线远端做一直线与其呈15°角,分别交滑车沟底与滑车软骨于点B、A,线段AB的长度即为股骨滑车沟深度。图6 膝关节横截面MRI测量模式图【25】 f/g,即为内、外滑车面比例图7 正常膝关节(A)与FTD膝关节(B)矢状位MRI测量模式图【25】 X值:股骨前缘远端延长线与过股骨滑车软骨最前点的平行线的线间距,反映滑车前侧突起的大小。Y值:反映乳头样前侧突起的大小。乳头样前侧突起为FTD的特异性表现。 图8 边坡角和滑车沟角的测量方法【16】 边坡角,以双侧后髁切线为参照线,其与外侧关节面切线的夹角,即∠2;滑车沟角,内外侧关节面切线在滑车沟最低点所形成的夹角,即∠1(A为外侧滑车,B为内侧滑车) a b图9 MRI下骨性TTTG【5】 a:做双侧后髁切线,过滑车沟最低点做该线的垂线;b:后过胫骨结节最前点做后髁切线的垂线,两条垂线间的距离即为骨性TTTG。 a b c 图10 MRI下软骨-腱性TTTG【5】 a: 做双侧后髁软骨切线,过滑车软骨最低点做该线的垂线;b:连接双侧髌腱胫骨结节止点,做该线的中垂线,其顶点为髌腱止点中心;c:过该中心做后髁切线的垂线,两条垂线的线间距即为软骨-腱性TTTG的距离。图11 CT下骨性TTTG【5】(方法同MRI)图12 CT下软骨-腱性TTTG【5】(方法同MRI)Pfirrmann教授通过39例临床患者观察,建立了诊断FTD的3个定量标准与1个定性标准,即滑车沟深度≤3mm,其敏感度为100%,特异度为96%;内、外滑车面比例≤2:5,其敏感度为100%,特异度为96%;滑车前侧突起≥6.9mm,其敏感度为75%,特异度为83%;乳头样前侧突起,在FTD膝关节中若出现此种形态学改变具有诊断意义。同时,他认为在股胫关节上方3cm处进行相关测量,能得到较高的特异度与灵敏度,从而提高FTD的临床诊断【25】。Salzmann对a、b、c三型FTD进行了普通放射线平片和MRI影像进行了对比研究。结果表明,在a、b、c型FTD患者中,应用MRI测得的滑车沟角均不小于155.8°,而在普通X线片中测得的滑车沟角均不大于145.7°,二者存在显著差异;在b型FTD患者中,MRI下外侧滑车边坡角为9.9°,而X线片中所测得的角度为16.3°,二者存在显差异;虽然内、外滑车面比例未观察到显著差异,但在MRI上显示,此比例值随着发育不良的程度的增加而相应增加【16】。Shih通过在新鲜冰冻的正常膝关节中发现,骨性滑车和软骨滑车的滑车沟角存在显著差异【19】;van Huyssteen在FTD膝盖中发现,利用MRI观察软骨和骨性时,滑车沟角存在显著差异【33】。Carillon等通过MRI发现FTD患者的外侧滑车倾斜角通常小于11°【18】。TTTG直接反应的是股骨滑车与胫骨结节之间的关系,但其间接反应的是,在屈膝过程中,髌骨在髌韧带的牵拉下在股骨滑车内的滑动轨迹。测量TTTG的传统方法一般基于横断位CT,以滑车沟和胫骨结节的骨性结构为标记进行测量,如图11、12。然而,滑车软骨表面结构在髌骨异常滑动过程中起着重要的作用【19】,因此Schoettle等在CT和MRI上,分别测量了“骨性”和“软骨-肌腱”性的TTTG距离【5】。CT和MRI的软骨-腱性TTTG存在显著性差异,CT的数值为15.3mm±4.6mm,MRI为13.5mm±4.1mm。与骨性TTTG相比,软骨-腱性TTTG的测量利用髌腱中点代替胫骨结节最前点看起来更为合理,因为髌腱中点是髌股关节屈曲或伸直时力的作用点,是髌骨向近端牵拉时的方向,比较符合生理特点,因此也可将软骨-腱性TTTG定义为功能性TTTG【5】。而对于功能性TTTG,很显然利用MRI进行测量更为合理。 四、FTD中髌骨形态的MRI诊断现有针对髌骨的研究主要集中于髌骨不稳定或髌骨脱位的病例之中,很少有学者单独对FTD患者的髌骨形态进行研究,尤其是MRI相关研究。如果想全面了解髌骨在FTD中的病变情况,我们要先对髌骨的外形有所了解,Wiberg利用轴位X线片对髌骨形态进行了分型,如图13【31】。在FTD患者中,b型与c型髌骨相对常见【20】。Staubli证实了髌骨的软骨和骨性的对合角存在差异【29】。Servien等认为,在出现髌骨脱位的患者中,经常会合并有髌骨内侧缘发育不良、Wiberg C型髌骨,或者短的髌骨尖【30】。Pirrmann等发现在FTD患者中,髌骨内侧软骨面变小,Wiberg指数增加。现有测量髌骨的方法都是利用普通放射线平片,此种方法只能观察到关节的骨性标志,不能观察到软骨的情况。Bosshard和Van Huyssteen的研究表明,髌股关节的软骨和骨性解剖结构存在明显的不对称【32】【33】。因此,X线片所测结果并不能真实地反应髌股关节对合情况,因为它们通常是由软骨标志所决定的【34】。对于观察软骨情况,MRI具有其独特优势。在当今FTD研究领域中,越来越多的学者开始致力于髌骨的MRI相关研究。所以,我们将在下文中讨论利用MRI观察FTD中髌骨的一些指标。 1、横径(transverse diameter),图14【20】。2、软骨Wiberg指数(subchondral Wiberg-index),图14【20】。3、软骨下骨Wiberg指数(cartilaginous Wiberg-index),图14【20】。4、髌骨内侧关节面长度(length of medial patellar facet), 图15【20】。5、髌骨高度(patellar height):测量髌骨高的指标主要有髌骨滑车指数(PTI,Patellotrochlear index)图16;IS比值(Insall—Salvati Ratio),图17;BP比值(Blackburne—Peel Ratio),图18;CD比值(Caton-Dexchamps Ratio),图19【35】【36】【37】【38】。6、髌骨鼻,图20【46】。7、髌骨形态比,图20【46】。a: 内、外侧面均凹陷,大小相等 b:内侧面(扁平,轻度突起)比外侧面小c: 内侧面(突起)明显比外侧面小图13 Wiberg髌骨分型【31】图14 MRI下髌骨测量指标【20】 横径:髌骨最内侧点(m)至最外侧点(l)的长度,即BL长度;软骨Wiberg指数:LBC/BL,过髌骨脊软骨最高点做BL的垂线,垂足为点(bc),LBC为点(l)到点(bc)的长度;软骨下骨Wiberg指数:LBS/BL,过髌骨脊软骨下骨最高点做BL的垂线,垂足为点(bs),LBS为点(l)至点(bs)的长度。图15 MRI下髌骨测量指标【20】 髌骨内侧关节面长度:MF,髌软骨脊至髌软骨内缘的长度。∠α,软骨下骨Wiberg角;∠β,软骨Wiberg角 图16 髌骨高度:髌骨滑车指数法【35】 髌骨滑车指数测量方法:BL(p)髌骨基线(髌软骨最高点2至最低点3的连线);BL(T):滑车基线(过滑车关节面最高点1,与BL(p)平行);BL(T):BL(p)的百分比值即为髌骨滑车指数。图17 髌骨高度:IS法【39】 IS=LT/LP,即髌腱长度/髌骨长度 图18 髌骨高度:BP法【36】 BP=A/B,即胫骨平台线至髌骨关节面下极的距离/髌骨关节面长度图19 髌骨高度:CD法【40】 CD=AT/AP,即胫骨前缘至髌骨远端关节面的距离/髌软骨下骨长度。 图20 髌骨鼻及形态比测量模式图【46】 MR= CPF/CPD,CPF为髌软骨下骨长度,CPD为髌骨矢状位最长距离。PN,过髌骨下极做CPD垂线,过CPF髌骨远端交点做CPD垂线,两线线间距为PN长度。Fucentese对正常人和FTD患者的髌骨形态进行了对比研究【20】。发现以下指标在FTD患者中存在显著性变化:横径较小(病例组均值为38.27mm,对照组均值为42mm);髌骨内侧关节面长度减小(病例组为18.73mm,对照组为22.82mm);软骨Wiberg指数增大(病例组为0.60,对照组为0.54);软骨下骨的Wiberg指数增大(病例组为0.63,对照组为0.57)。他们发现,虽然在FTD患者中,髌骨的滑动轨迹可能存在异常,髌股接触面和压应力会因FTD发生改变,但是软骨和软骨下骨的Wiberg角皆与对照组相同,图15。这表明在FTD患者中,髌骨形态可能并非由内侧髌股关节压应力减少造成的,而是其牵拉力较少造成的。这种现象可能与髌股关节内侧限制结构发育不良和髌骨外侧倾斜度增加有关【20】。在髌骨位置方面,髌骨滑车指数如果小于12.5%,则为高位髌骨;如果大于50%,则为下位髌骨【35】。IS正常值为0.8-1.2,如果大于1.2时为高位髌骨,小于0.8为低位髌骨。BP值正常值为0.54-1.06,如果小于0.54考虑髌骨下位。CD正常值:0.8-1.2,如果小于0.6诊断为髌骨下位。Barnett在MRI下对PTI, IS,BP,CD进行了对比研究【35】,发现IS比例将胫骨结节作为远端的骨性标记,评估起来可能会有一定难度【41】【36】【42】。BP比值用到了胫骨平台线,但其倾斜度变化较大,容易导致测量的不精确【43】【44】【42】。CD比值用到了胫骨前缘,其变异性较大【42】,确定起来有一定困难【43】。相比之下,PTI的主要优点在于它能考虑到髌骨滑车的重叠影,而这是测量髌骨高度的关键。PTI同样考虑到了滑车长度和外形的差别,而且并不受到髌骨骨性结构多样性或胫骨结节解剖多样性的影响。此外,手术后髌腱起止点的变化也与PTI无关。因此,PTI是更具功能性的测量,能比其他测量指标更好地反映功能性髌骨高度【35】。高位髌骨的意义:高位髌骨已被证实与复发脱位有关【54,55】。高位髌骨引起骨性不稳定,因为在高位髌骨患者中,其髌骨在滑车内的屈曲程度比正常人大。正常情况下,髌骨的屈曲为20°。而且,与髌骨高度正常的膝关节相比,高位髌骨减少了髌骨与滑车的接触面积,而这些减少的面积可以导致快速行走时髌股关节的应力显著增高。 Escala对髌骨不稳定患者的髌骨进行了MRI影响对比研究【46】,发现PN和MR存在显著性差别(PN:SG为7.8mm,CG为11.9mm;MR:SG为1.22,CG为1.35),二者在诊断客观髌骨不稳定方面有较高的特异性,分别为84.5% and 86.9%。本文主要对FTD相关的国外文献,尤其是MRI相关的影像学文章,进行了简单回顾,列举了在临床医疗中,常用的一些诊断指标。纵观股骨滑车发育不良的研究过程,学者们由最初的FTD与髌骨不稳定的综合研究,发展到将FTD作为一种独立病因进行单独研究,这种改变使临床医生对FTD的诊断率大为提高。尤其随着MRI技术的不断发展,学者们已从X线片的骨性研究转变至MRI下的软骨、肌腱的研究。尽管如此,我们也不能完全否定X线片在诊断、与筛查方面中的重要作用。将传统影像学平片与MRI结合将能全面提高FTD的诊断率,从而为准确治疗FTD提供了可靠的依据。
成人髋关节发育不良(先天性髋关节脱位)---人工髋关节置换时机的选择谷贵山成人髋关节发育不良(DDH先天性髋关节脱位),是临床上较为常见的疾病。多由儿童时期对此类疾病的认识不足而诊断遗漏、延误治疗或者治疗不当而造成的结果。因为发病机制及病理改变较为复杂,所以,在选择人工关节置换的时机上,要注意以下几个问题:1, 是否明确诊断?由于诊断水平的差异,对于髋关节发育不良的鉴别诊断略有不同。要正确区分先天性和后天性,是否与其他疾病相关联;要详细提供病史,提供不同时期的情况说明。一般来讲,拍骨盆正位片及患髋的侧位片可初步解决问题;如果允许,可行髋关节三维CT重建,更清楚髋臼、股骨头的改变。临床工作中,多数患者就诊时仅提供核磁共振检查的结果,而忽视了普通X光片在诊断中的作用。2, 是否手术治疗?髋关节发育不良一经诊断,原则上应该手术治疗。通过骨盆截骨、股骨截骨等方法改善包容及同心关系。但成人病例较为复杂,年龄、病程、治疗方法等等都很难在短时间内下决心。再者,多数患者,无论年龄的大小,就诊时多数以疼痛为主要症状,因此,在理论上一经错过了截骨的治疗机会。强调一点:截骨手术,年龄不应该是禁忌症。临床工作中,髋关节发育不良髋关节疼痛往往预示着骨性关节炎的开始,并逐渐走向加重。如果疼痛休息或者不负重的情况下可以缓解,可通过减轻体重,减少髋关节负重等方法进行治疗。3, 是否行人工髋关节置换术?业已证明:人工髋关节置换是治疗成人髋关节发育不良非常有效的方法,甚至最严重的高位脱位的病例(CROWE VI),由于假体设计的不断改善,手术技术的不断提高,也能取得如期的治疗效果。因此,在诊断明确后,如果病人疼痛逐渐加重,X光片提示有骨性关节炎或者激发股骨头坏死者,应该选择人工全款置换术。
开放性骨折的伤口闭合时机一直以来都是开放骨折治疗当中的模糊领域。尽管争取窗口一期愈合是开放性骨折的一项重要原则,但仍有若干情况不允许达到这一要求,污染较严重的创口早期强行闭合,反而会适得其反。大多数临床工作者主张对Ⅰ型和Ⅱ型轻度的开放性骨折采用一期闭合创口,也即所谓变开放为闭合的治疗原则。早期闭合创口可以有效地防止伤口感染。但Ⅱ度重型和Ⅲ度开放性骨折创面大、污染严重, 且早期软组织坏死的界限不清, 一次清创往往难以彻底切除全部坏死组织, 常规需采用延期一期闭合伤口( delayed primary closure, DPC) 的方法。不缝合伤口, 伤口不缝合可以把渗出液直接引出, 减少感染及毒素吸收, 避免术后因水肿引起皮肤坏死, 骨筋膜室综合征。Christopher等人在一项开放性骨折治疗方案中,对422名患者采取了延期闭合的方式。其主要思路为:在接诊后,对骨折的患者进行常规的冲洗、清创、稳定的外固定、开放骨折常规护理,暂不经行手术治疗,而是反复在伤口进行微生物培养并且进行冲洗,同时应用抗生素。直至拿到可靠的微生物标本后,再对患者进行手术治疗,并且收到了满意效果。 对于开放伤口的覆盖也是目前国际上关注的地方。裸露的骨面和肌腱可采用附近组织(如筋膜、骨肉等) 来覆盖。用双氧水及生理盐水再次冲洗创面,取标本作细菌培养及药物敏感试验, 作为调整抗生素的依据。伤口用凡士林纱布湿敷外加棉垫包扎, 术后根据伤口渗出情况, 每天换药1~ 2 次, 待创面清洁后, 立即缝合伤口或用游离皮片覆盖创面。术后静滴抗生素, 积极抗感染, 加强营养促进伤口愈合。然而延期闭合伤口亦增加了伤口接种细菌的机会, 由于换药时无菌操作不严格, 被分泌物湿透的敷料的虹吸作用等原因,病房空气尘埃及微生物有再次污染伤口的可能。Gustilo RB 等统计ⅢB 型开放性骨折的感染率10% ~50% 。在早些时期对抗开放性骨折感染的治疗,大致步骤为抗生素的使用,清创术,固定术,以及软组织覆盖。目前真空负压吸引覆盖伤口被广泛应用, Vacuum-Assisted Closure(VAC)治疗系统,是一种全新的伤口治疗技术,指将连接特制真空负压泵的引流管置于创面并用纱布或聚亚胺酯海绵包裹,之后用透明贴膜封闭创面,利用负压泵造成创面负压环境来进行创面治疗 学者调查了整个伊拉克战争期间,越有20000名士兵受伤并采用了此项技术。这些士兵大部分都是由于战伤导致的软组织缺损或开放性骨折对于这些患者的治疗,大多收都采取了VAC方法并取得了良好的效果。目前,这种技术在理论上是最优的选择各种生物贴膜应运而生。尽管很少有数据能全面的反映这种方法的合理性和弊端,Stannard随机化抽取了62名严重的开放性骨折患者进行负压吸引治疗,他们使用的是无菌生理盐水敷料。结果, 5.4%的患者伤口发生了感染, 与患病率为28%的对照组相比,这一发现有统计学意义.那么,和软组织覆盖性比,真空负压吸引技术(Vacuum-Assisted Closure Therapy system)的使用,是否可以有效的推迟伤口闭合的时间呢?学者Timothy Bhattacharyya等对此多了一项研究[19]。其选用的材料是一种海绵(nonadherent Sponge),并对38名患者进行了治疗。得出的结论是在七天之内,感染率是12.5%。但是,一旦超过七天,感染率就会增加值57%。所以,目前的临床研究表明,负压吸引技术的应用,无法长期推迟伤口闭合的时间。然而。Vac技术也有自己的缺陷,他造价太贵并且需要有科技实力的制造商才能生产,同时还需要搭配一套吸引系统,在其工作期间,要不停的供电。另外,vac需要一支训练有素的护理队伍才可以把它运转起来。特别重要的是,目前有报道说名,此方法会导致MRSA。对于VAC来说这是目前很严重的问题。抗生素珠袋(Antibiotic Bead Pouch)是另外一种方法。抗生素珠袋是由学者Henry et al.首次提出并运用于临床治疗的。学者对此作了临床研究,他们采取的制作方法为每个水泥珠袋带里面加入2 g万古霉素和1克妥布霉素。珠子的大小类似与豌豆。一旦珠子形成后,便放进被污染的伤口里面(在清创术和冲洗后)。并以纱布覆盖。这样药物就会缓释于伤口。同时要对受伤肢体进行固定,以便让软组织的到修复,并减轻水肿。水泥珠的制作简单,而且可以有效地推迟伤口闭合时间3-5天。同时其成本也比较低廉,不需要对伤口进行吸引,不需要大量人力的护理机制,不需要大量的器械维护,没有设备的消耗,其成本只是VCD的几分之一。这种低成本的快捷方法,有利于大规模的应用,如美军在阿富汗战场,曾小规模试用,并取得良好效果。同时,可以照顾到经济较困难的群体。还可以有效减少抗生素的用量。GustiloⅡ度重型和Ⅲ度过早的闭合伤口,虽然一定程度上保护了伤口免受诊疗过程中的再次污染,但同时,也将伤口内的信息与医生彻底隔绝开来。此时伤口内发生的任何情况,医生都无法得到准确的信息。在这种情况下虽然可以根据引流物进行分析,但这种分析毕竟不够直观。无法探知更深一层及更为准确的感染信息,比如:培养的微生物是来自于外界污染还是体内血运传播;此时伤口内污染的深度及范围;由于软组织死角的存在,引流物不一定能全面的反应感染灶。以往临床医生的处理方法大多数为应用大剂量抗生素以避免感染,这种做法虽然十分有效的降低了感染率,但是随之而来的就是抗生素滥用的问题。暴漏伤口可以随时获得伤口感染信息,针对性的用药,减少药物的副作用。但是必须有一个前提,就是在开放期间一起对伤口的冲洗和取标本的过程必须科学,以防止发生伤口的再次感染,在目前的医疗条件下,这种条件似乎不难做到。所以,笔者认为上述的延期闭合方式是科学且可行的。开放性骨折的治疗,从患者的搬运,清创术,骨折固定方式的选择,闭合伤口过程中的问题,以及伤后的抗生素应用,术后护理等问题,即使对于最有经验的骨科医生来说,也是一种挑战。各种治疗方案的讨论,不应当依赖于权威文献。而是应该经常总结,互通有无,才能使手术方案进一步的合理化。特别是应该关注新材料的开发和应用,比如在伤口闭合时所选用的伤口敷料等。相信随着科技的发展,医疗技能的提高,一定会大大降低开放性骨折的致死率和致残率。